Pancreatitis aguda: guia de manejo

Autor: Arturo Vergara, MD.

La pancreatitis aguda se caracteriza por dolor abdominal agudo acompañado de elevación de los niveles de enzimas pancreáticas en la sangre y/o la orina. Todo paciente con el diagnóstico tentativo de pancreatitis aguda debe ser visto en forma conjunta por las Secciones de Cirugía General y de Gastroenterología.

El diagnóstico de pancreatitis aguda obedece a los criterios de la Clasificación de Atlanta de 1992, la cual establece las siguientes categorías (Banks 1994; Bradley 1993):

Pancreatitis aguda severa : Proceso inflamatorio del páncreas asociado a falla orgánica o complicaciones locales.

Pancreatitis aguda leve : Proceso inflamatorio del páncreas.

Colecciones líquidas agudas : Ocurren tempranamente en la evolución de la pancreatitis y se localizan cerca al páncreas o dentro de él.

Seudoquistes agudos : Colección aguda de líquido pancreático atrapados en una pared fibrosa o de tejido de granulación.

Necrosis pancreática (infectada o estéril): área focal o difusa de tejido de parénquima pancreático no viable.

Absceso pancreático : Colección intraabdominal de pus, circunscrita, que se origina como consecuencia de la pancreatitis aguda.

Manejo de la pancreatitis aguda : Se divide en tres fases que se sobreponen.
*La primera comprende el diagnóstico y la clasificación de la severidad.
*La segunda se practica simultáneamente e incluye el manejo de acuerdo con la gravedad.
*La fase final comprende la detección y manejo de las complicaciones y la evaluación y tratamiento de los factores etiológicos.

Diagnóstico Clínico :
Historia de dolor abdominal y vómito con defensa, ocasionalmente equimosis de la pared abdominal.

Diagnóstico Bioquímico : La concentración de la amilasa sérica cuatro veces por encima de lo normal, lo cual es indicativa de la enfermedad. Así mismo, la lipasa sérica dos veces sobre lo normal. La amilasa urinaria se debe practicar si la sintomatología tiene más de 24 horas, teniendo en cuenta que los niveles de amilasa sérica disminuyen en este tiempo.

Diagnóstico por imagenología : Radiografía tórax y abdomen simple deben pedirse de rutina en búsqueda de derrames pleurales o infiltrados alveolares, íleo regional, gas en el retroperitoneo o calcificaciones anormales son de ayuda para el diagnóstico de la pancreatitis.

Ultrasonido (US) : Es útil para la confirmación del diagnóstico, detección de líquido libre en la cavidad, cálculos en la vesícula biliar, dilatación de la vía biliar
Tomografía Axial Computarizada (TAC): No es un examen indicado para hacer diagnóstico primario; debe reservarse para aquellos casos en los que los parámetros clínicos o bioquímicos no son conclusivos.

Estratificación de severidad.

La gravedad de la pancreatitis aguda se determina según los criterios o índices de pronóstico de Ranson (1974, 1997):

Pancreatitis no asociada a litiasis
En la admisión: a las 48 horas:
1) edad >55 años 6) BUN >5 mg/ dl
2) leucocitos >16.000 7) PaO2 <60 mm Hg
3) glicemia >200 mg /dl 8) Hcto >10%
4) LDH >350 UI/L 9) calcio <8 mg /dl
5) AST (SGOT) >250 U Sigma Frankel % 10) déficit base >5 mEq/L
11) secuestro de líquidos >6000 ml

Pancreatitis asociada a litiasis


En la admisión: a las 48 horas:

1) edad >70 años 6) BUN >2 mg/dl
2) leucocitos >18.000 7) Hcto >10%
3) glicemia >200 mg/dl 8) calcio <8 mg/dl
4) LDH >400 UI/L 9) déficit base >5 mEq/L
5) AST (SGOT) >250 U/dl 10) secuestro de líquidos >4.000 ml



Score de Glasgow para predicción de gravedad:

Edad:--------------------------------------- > 55 años
Leucocitos--------------------------------- >15.000
Glucosa------------------------------------ > 10 mmol/l
Urea-----------------------------------------> 16 mmo/l
PaO2---------------------------------------- < 60 mmo/l
Ca------------------------------------------- < 2 mmo/l
Albúmina-----------------------------------< 32 g/l
DHL----------------------------------------- > 600 u/l
Aspartato/alanino aminotrasferasa--> 100 u/l

Más de tres factores positivos indican pancreatitis aguda severa.

Proteína C reactiva: Niveles > 210 mg/l en los primeros cuatro días ó > 120 mg/l al final de la primera semana tiene valor predictivo negativo de sobrevida.

En todo paciente se determina el grado de severidad según el método APACHE II (Knaus 1985; Larvin 1989) o similares (Le Gall 1984).

APACHE II-O Asigna 1 punto extra sí el índice de masa corporal esta entre 25-30 y 2 puntos más sí es mayor de 30. (Johnson)

Si la pancreatitis es clasificada como grave y de acuerdo a la evolución clínica y factores logísticos, se deberá practicar un TAC dinámico entre los días 3 y 10 de admisión, esto permitirá visualizar la evolución de las colecciones.

Diagnóstico etiológico.

El diagnóstico de pancreatitis biliar se establece por los siguientes criterios:

? Ausencia de historia de alcoholismo crónico o de ingestión mayor y reciente de alcohol, y ausencia de historia de ingestión de drogas o de enfermedad sistémica asociada u otras entidades que puedan ser factores etiológicos.

? Historia de enfermedad litiásica biliar.

? Demostración de colelitiasis, coledocolitiasis o colecistitis aguda o crónica, por imágenes diagnósticas.

Los siguientes criterios de Glasgow (Blamey et al 1983; Carter 1988; Imrie 1984) tienden a favorecer el diagnóstico de pancreatitis biliar:

1) edad ?55 años
2) sexo femenino
3) Bilirrubinas ? 1.5 mg/dL
4) amilasa ?4.000 UI /L
5) fosfatasa alcalina ?300 UI/ L
6) alanina -aminotrasferasa (GPT) ?100 UI /L aspartato-aminotransferasa
(SGOT) ?100 UI /L

Cuando hay tres criterios positivos la probabilidad es de 86%, con cuatro es de 95% y con cinco llega al 100% (Blamey 1983)

Manejo inicial.

Pancreatitis leve : constituye el 80% de los ataques, tiene curso autolimitado y menos del 5% de mortalidad, manejo en piso con monitoreo de temperatura, pulso, presión arterial y gasto urinario, líquidos endovenosos por vía periférica; no se deben administrar antibióticos de rutina, se reservan para cuando hay infecciones asociadas (urinarias, torácicas, etc.)

El tratamiento con algunos fármacos para este tipo de pancreatitis no ha probado tener valor alguno y no se recomienda su uso.
La TAC de rutina es innecesario si no hay signos clínicos de deterioro.

Manejo de la pancreatitis aguda severa :
El manejo general incluye las medidas de resucitación, en la unidad de cuidado intensivo, línea central, sonda nasogástrica y vesical y el monitoreo de gases arteriales, gasto cardiaco, y resistencias vasculares, el uso temprano de las terapias de soporte metabólico y nutricional debe incluirse prioritariamente en el manejo.

Manejo de acuerdo con la etiología :

Establecido el diagnóstico de pancreatitis biliar aguda, o bajo la alta sospecha del diagnóstico, se procede de inmediato con colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), que es el procedimiento primario de escogencia para visualización de la vía biliar. Provee imágenes de gran calidad y tiene la ventaja de ser no- invasivo y de no requerir medio de contraste. En nuestra institución entró a reemplazar a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPER) como procedimiento diagnóstico primario en el paciente con sospecha de pancreatitis biliar.

Si los hallazgos indican coledocolitiasis, se procede entonces con una endoscopia para identificar y observar el estado de la papila y realizar esfinterotomía endoscópica y la extracción de cálculos retenidos en el colédoco (Carter 1987; Fan 1993; Neoptolemos 1988; Patiño 1987,1988). Durante el procedimiento, y en forma opcional, se obtienen muestras de bilis para análisis microscópico, fisicoquímico y microbiológico. El procedimiento endoscópico debe ser realizado bajo profilaxis antibiótica. Actualmente se recomienda una cefalosporina de primera generación, como cefazolina 1,0 gramo antes y 1,0 gramo 4 horas después, o una de tercera generación, de amplio espectro, como cefotaxime, en una dosis única de 1,0 gramo antes del procedimiento.

Si la CPRM demuestra una vía biliar normal, el paciente es manejado en forma expectante, para llevarlo a colecistectomía laparoscópica, cuando se haya normalizado la amilasemia y el estado general sea satisfactorio.

En algunos casos de alto riesgo operatorio, y cuando se ha establecido el diagnóstico de colecistitis aguda concomitante, se puede emprender, bajo anestesia local, la colecistostomía percutánea como procedimiento de radiología intervencionista.

Si la CPRM revela obstrucción biliar persistente y no es posible realizar esfinterotomía endoscópica, se procede con la intervención quirúrgica. La operación debe ser aquella que corrija la obstrucción biliar y logre la extracción de los cálculos con las menores maniobras quirúrgicas posibles: colecistectomía y coledocotomía con exploración biliar; la esfinteroplastia transduodenal se reserva, como procedimiento extremo, para aquellos casos, de impactación de un cálculo en la ampolla que no pueda ser retirado mediante coledocotomía y uso de catéteres de Fogarty. En pacientes en mal estado general o frente a hallazgos de grave inflamación y necrosis pancreáticas, sólo se hace drenaje de la vía biliar (coledocostomía y/o colecistostomía) como procedimiento paliativo temporal, difiriendo el procedimiento definitivo, cuando el proceso de pancreatitis haya cedido. Siempre hay que tener en cuenta, sin embargo, que el drenaje de la vía biliar no es suficiente cuando existe un cálculo enclavado en la papila, condición que, a pesar del drenaje de la vía biliar, puede hacer que el proceso autolítico del páncreas progrese a una pancreatitis hemorrágica letal (Corbella 1987).


Arturo Vergara, MD.
Coordinador Servicio Metabólico y Nutricional.
Departamento de Cirugia.
Fundacion Santa Fe de Bogota.
Bogota - Colombia