MENINGITIS AGUDA

Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA

Meningitis es la inflamación de las meninges y se caracteriza por la presencia de leucocitos aumentados en el líquido cefalorraquídeo. Se clasifican en meningitis bacterianas o virales  asépticas. En las meningitis bacterianas hay presencia de bacterias en el Líquido cefalorraquídeo. En las meningitis asépticas no se obtiene germen alguno por las técnicas convencionales incluyendo cultivos.

Los síntomas más comunes son: cefalea, alteración del estado de conciencia (somnolencia, estupor o coma) y fiebre. En el examen neurológico se deben buscar los signos meníngeos: rigidez nucal, Brudzinski y Kernig.

Diagnóstico

Con la sospecha clínica se debe realizar una punción lumbar para el estudio del líquido cefalorraquídeo. Se debe medir la presión de apertura y de cierre, extrayendo aproximadamente 10 cc, para el estudio de citoquímico, Gram y cultivo.

Previa a la punción lumbar debe practicarse una Tomografía Axial Computadorizada cerebral con contraste o una Resonancia Magnética cerebral si se sospecha la presencia de una lesión estructural (absceso por ejemplo).

La tinción de Gram tiene una sensibilidad de un 60-90%, el cultivo del 80%. La prueba de látex se utiliza para detección de antígenos bacterianos (Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Neisseria meningitidis B, C, Haemophylus influenzae tipo B), siendo de gran utilidad y más aún en los casos de meningitis bacterianas parcialmente tratadas pues se obtiene en forma rápida el agente etiológico iniciándose el tratamiento antibiótico específico.

Etiología

Los factores que influyen para que el germen varíe son: la edad del paciente, las enfermedades subyacentes, sitio de adquisición de la enfermedad, estado inmunológico del paciente, medicamentos ingeridos etc.

Meningitis bacterianas

La distribución de gérmenes causales es diferente de acuerdo con la edad del paciente:

Recién nacidos (1-28 días), gérmenes del canal del parto

a. Streptococcus  b-hemolítico del grupo B

b. Escherichia coli

c. Listeria monocytogenes

d. Enterococos

e. Enterobacterias (Klebsiella, Serratia, Enterobacter)

Lactantes  (29 días a los 2 años, aún hasta los 5 años)

a. Haemophylus influenzae tipo B 60%

b. Neisseria meningitidis 13%

c. Streptococcus pneumoniae 15%

e. Gram negativos 6%

Escolares y adolescentes (mayores de 5 años hasta los 18 años)

a. Streptococcus pneumoniae 43%

b. Neisseria meningitidis 16-35%

c. Haemophylus influenzae 5-10%

d. Listeria monocytogenes 2-13%

e. Streptococcus8%

f. Staphylococcus 6%

Adultos jóvenes ( 19 - 59 años )

a. Streptococcus pneumoniae 60%

b. Neisseria meningitidis 20%

c. Haemophylus influenzae12%

d. Listeria monocytogenes 5%

e. Streptococcusb-hemolítico 3%

Mayores-ancianos (> 59 años)

a. Streptococcus pneumoniae 68%

b. Listeria monocytogenes 23%

c. Neisseria meningitidis 3%

d.Haemophylus influenzae 3%

e.Streptococcus b-hemolítico 3%

En pacientes inmunosuprimidos, los gérmenes más frecuentes son:

a. Gram negativos

b. Listeria monocytogenes

c. Streptococcus pneumoniae

En pacientes esplenectomizados, con anemia de células falciformes o talasemias la bacteria más usual es el Streptococcus pneumoniae.

Por ruptura de la barrera hematoencefálica (derivaciones, Shunts, TCE o Neurocirugías): los Gram-negativos, staphylococcus aureus y epidermidis.
En alcohólicos o cirróticos: listeria monocytogenes.

En pacientes con intubación orotraqueal:

a. Serratia

b. Proteus

c. Pseudomonas

d. Flavobacterium

Según el sitio de adquisición de la enfermedad se dividen en:

1. Nosocomiales (Gram-negativos y Staphylococcus aureus)

2. Adquiridas en la comunidad (Streptococcus pneumoniae)

Tratamiento 

Si se tiene alta sospecha de infección bacteriana puede iniciarse antes de obtener los resultados de laboratorio. El citoquímico generalmente muestra pleocitosis que en el 90% de los casos es mayor de 100 células, y corresponde a neutrófilos, aunque en fases iniciales de la infección puede haber predominio linfocitario. La glucosa en líquido cefalorraquídeo está disminuida y la relación glucosa/glicemia generalmente es menor de 50%. Las proteínas pueden estar elevadas.

Meningitis adquirida en la comunidad. Iniciar tratamiento con:

En adultos jóvenes

ceftriaxonao cefotaxime

Mayores-ancianos

Cefalosporina de tercera generación asociada a ampicilina

Inmunosuprimidos

Cefalosporina de tercera generación más vancomicina

TCE/Shunt

Ceftazidima asociada con vancomicina

Pseudomonas

Ceftazidima más aminoglucósido

Staphylococcus aureus meticilino sensible

Oxacilina más vancomicina

Staphylococcus aureus meticilino resistente

Vancomicina más rifampicina o gentamicina

Para el inicio de los antibióticos se debe tener en cuenta también, aparte del microorganismo, el que el antibiótico debe ser bactericida y al mismo tiempo cruzar la barrera hematoencefálica, se anexa la tabla en la que se muestra la penetrancia de los mismos, que varía de acuerdo a la integridad de la misma con el proceso inflamatorio agudo.

Meningitis viral

Los virus se ven obligados a infectar a las neuronas o células en general para poder sobrevivir, utilizando la maquinaria celular para su multiplicación, las vías de entrada son la hematógena y la neuronal hacia el sistema nervioso central, pero el ciclo viral desde el inicio es de localización extraneuronal.

Clínica: Produce cefalea, fiebre, fotofobia y vómito.

Diagnóstico

El estudio del líquido cefalorraquídeo muestra que los leucocitos se encuentran elevados con pleocitosis entre 100 y 500 por campo con predominio linfocitario, aunque inicialmente se pueden hallar polimorfonucleares; las proteínas son normales o ligeramente elevadas y la glucorraquia es normal o ligeramente baja. El aislamiento viral se establece en el 50-75% de los casos. Se debe tomar una muestra de suero en la fase inicial de los síntomas y otra a las 4 a 6 semanas en el período de convalecencia. También se recuperan de las heces y de los lavados de garganta.

Etiológicamente las infecciones meníngeas principalmente se deben a la infección por enterovirus (coxsackievirus y echovirus), seguido por los adenovirus, myxovirus (influenza, parainfluenza, parotiditis, sarampión), poliomielitis no paralítica, virus de Epstein-Barr, coriomeningitis linfocitaria.

Tratamiento

Terapia de soporte (hidratación, equilibrio hidroelectrolítico), si el compromiso es severo se debe vigilar con hoja neurológica, evitar la hipoxemia, manejo de la fiebre y del dolor.

Complicaciones

Hemiparesia, ataxia, convulsiones, meningoencefalitis, mielitis transversa, opsoclonías, mioclonías.

Bibliografía

1. Davis Larry E. Acute Bacterial Meningitis  CurrentTherapy In Neurologic Disease. 5ta. Edition, pag 120-127.

2. JoyntRobert. J Clinical Neurology  Bacterial Meningitis Cap. 2 Vol24 pag, 1-18.

3. Coyle PK, Davis, Larry E. NeurologicInfections Annual Meeting American Academy OfNeurology 1998.