La muerte biológica y el cerebro

Autor: Fernando Guzmán Mora, MD.

Como personas tenemos varias dimensiones: biológica, psíquica, social, histórica y espiritual. Cuando ya somos cadáver, todas se han perdido. Pero en el proceso de serlo ¿cuándo se considera la batalla entre vida y muerte perdida? Debemos admitir que esto sucede cuando se tiene evidencia de daño cerebral total e irreversible, es decir, cuando las funciones intelectuales superiores perdidas nos privan de nuestra posición de seres biológicamente funcionales, psíquicamente activos, socialmente útiles e históricamente en desarrollo.

Discusiones como: ¿en qué momento abandona el alma al cuerpo? no tienen cabida en dicho proceso para determinar si la muerte sobreviene únicamente cuando el corazón ha dejado de latir. Como seres humanos nuestra vida termina cuando el cerebro ha perdido toda comunicación con el mundo exterior y toda sensación de conciencia de sí mismo, sin esperanza de recuperación. El muerto cerebral es irrescatable. Para él ya no hay esperanza. El proceso de lucha probablemente ya no existe y su muerte biológica total es cuestión de tiempo.

Y si bien deben observarse con dicho ser todas las consideraciones que merece un paciente crítico en el sentido de mantenerlo confortable y sostenerlo en sus funciones biológicas primarias, no debe olvidarse que su tiempo esta definitivamente ‘contado' y sus posibilidades futuras se reducen a cero.

Por lo tanto, para efectos prácticos, aunque todavía no podamos definir la muerte en forma matemáticamente exacta, la pérdida irrescatable del cerebro de un ser humano es el punto de no retorno, el límite médico que separa al vivo del muerto y el momento biológico en el que cualquier tratamiento solamente servirá para prolongar una agonía innecesaria y la extensión variable de un dolor familiar que no tiene justificación de ninguna clase.

El centro de la actividad del hombre y lo que caracteriza a los seres humanos de las demás especies biológicas, es su desarrollo cerebral. Cuando el cerebro pierde irreversiblemente sus funciones, el ser humano se considera muerto y la extensión de dicha muerte al resto de sus células es solamente cuestión de tiempo.

En esto debe diferenciarse del coma, cuyo diagnostico no implica muerte cerebral hasta tanto no se haya pasado una serie de pruebas clínicas que tienen confirmación paraclínica y que indican la irreversibilidad del daño encefálico.

La muerte cerebral implica la perdida irreversible de la capacidad de conciencia, de respiración espontanea, de funciones del tallo cerebral, de respuesta a estímulos de cualquier tipo, de movimientos oculares y de las extremidades y de toda comunicación con el exterior y consigo mismo. En estas condiciones, existe dependencia absoluta del ventilador mecánico, ausencia de respuesta al dolor y ninguna posibilidad de recuperación. Antes de diagnosticar la muerte cerebral deben excluirse las siguientes entidades que pueden dar una falsa impresión clínica:

1. Intoxicación por drogas, incluyendo barbitúricos, opiáceos, diacepínicos, bloqueadores neuromusculares y depresores respiratorios.
2. Sedación en el mismo servicio hospitalario.
3. Hipotensión severa en el momento del examen.
4. Alteraciones metabólicas, endocrinas, hídricas o electrolíticas severas.
5. Electrocución.
6. Hipotermia severa.

La muerte cerebral tiene varios aspectos diagnósticos:

A) Ausencia de la función cerebral.
1. Coma profundo con ausencia de respuesta al dolor.
2. Ausencia de respuesta motora espontanea o provocada, incluyendo los movimientos oculares.
3. Ausencia de actividad convulsiva, tanto clínica como paraclínica.

B) Ausencia de actividad encefálica refleja.

C) Ausencia de actividad eléctrica o de percusión sanguínea cerebral mediante electroencefalograma, gamagrafía de perfusión cerebral o arteriografía cerebral. Estas pruebas paraclínicas no son indispensables en el diagnostico de muerte cerebral, puesto que la correlación entre las pruebas clínicas diagnosticas y la muerte celular del sistema nervioso suprasensorial llega en la practica al 100%.
Las pruebas clínicas de muerte cerebral son las siguientes:

I. Prueba de apnea.
Se ventila al paciente con oxigeno al 100% durante 10 minutos; se hacen medición de pCO2. Luego se desconecta del ventilador durante 10 minutos y se da por tubo en T conectado al tubo oro o nasotraqueal Oxígeno a 8-12 L/m encontrándose una ausencia completa de esfuerzo ventilatorio ausencia de cualquier actividad motora espontanea o refleja, ascenso progresivo de la pC02 hasta 60 mm Hg. Se debe descontinuar si hay arritmia o hipotensión.

II. Reflejo corneano.
Normalmente, al estimular la superficie corneana suavemente, se obtiene una respuesta refleja que viaja a través del V par hacia el sistema nervioso y regresa a través del VII par, ocasionando el cierre del ojo. El muerto cerebral no reacciona a dicho estimulo.

III. Respuesta pupilar a la luz.
Antes de tomarla en cualquier paciente debe destacarse ceguera previa, cataratas, atropina local y lesión nerviosa localizada en las vías neurológicas del reflejo mismo.
Normalmente, al abrir el ojo del paciente e iluminarlo con una fuente luminosa, se aprecia una disminución en el tamaño de la pupila. Las vías aferentes son a través del II par y las eferentes mediadas por el III par craneano. La respuesta a la luz normalmente es bilateral al estimular cualquier ojo.
En el muerto cerebral hay dilatación pupilar permanente con parálisis de la pupila que no responde al estimulo luminoso.

IV. Respuesta al estimulo doloroso trigeminal.
Mediante compresión del nervio supraorbitario se obtiene algún tipo de respuesta motora en los músculos faciales. La vía aferente en el V par y la eferente el VII par. Esta prueba es negativa en el daño cerebral irreversible.

V. Reflejo nauseoso.
Al estimular la faringe mediante movimiento del tubo endotraqueal o la sonda nasogástrica se provoca en forma refleja nausea y tos. Las vías nerviosas en este reflejo son el IX y X pares craneanos. El muerto cerebral no reacciona a ningún estimulo de este tipo.

VI. Reflejo de ojos de muñeca.
En un paciente sin daño cerebral, la rotación de la cabeza hacia un lado se acompaña de desviación de la mirada hacia el lado contrario.
En casos de muerte cerebral, los ojos se desplazan en el mismo sentido de la rotación de la cabeza, como si estuviéramos girando la cabeza de una muñeca, en la que no se mueven los ojos.

VII. Reflejo oculovestibular.
Debe confirmarse primero la integridad del conducto auditivo para descartar tapones de cera, patología de la vía auditiva externa y perforación timpánica.
Se inyectan entonces 20 mL de solución helada en el conducto auditivo externo y a través de una vía aferente mediada por el VII par, en condiciones normales los ojos se desvían hacia el lado opuesto al estímulo, a través de la vía eferente de los nerviosvestibular III y lV y Vl.
Como es obvio, esta respuesta es negativa en casos de muerte cerebral.

La muerte biológica y el cerebro.
Las pruebas paraclínicas que, repetimos, no son indispensables en el diagnoóstico, pero que pueden tomarse en casos de duda, como prueba académica o de confirmación medicolegal, incluyen:

1. Electroencefalograma.
Se coloca un mínimo de ocho (8) electrodos craneanos y electrodos de referencia en los lóbulos de las orejas. Se lleva un total de registro de 30 minutos efectuado por un técnico calificado. En caso de la menor duda se debe repetir la prueba cuantas veces sea necesario. Esta prueba no tiene validez si el paciente recibe barbitúricos o los ha recibido en las últimas 24 horas.

2. Gamagrafía de perfusión cerebral y/o arteriografía carotídea.

Estas pruebas también son opcionales. No son indispensables. Demuestran la ausencia de flujo sanguíneo cerebral.