Infeccion del sitio operatorio

Autor: Lic. Stella Vanegas.

INTRODUCCIÓN

El control de la infección de la herida quirúrgica ha sido considerado a través de los años, como el mejor indicador de control de calidad en un departamento de cirugía y su fundamento está justificado ampliamente, al analizar las deletéreas consecuencias relacionadas con tasas de morbimortalidad y altos costos tanto institucionales como para el sistema de salud.

En 1970 el Center for Disease Control and Prevention (CDC) y el National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) realizaron una monitoría de la tendencia de los reportes de infección nosocomial en Estados Unidos, identificando que la infección del sitio operatorio (ISO) es la tercera causa de infección nosocomial en los pacientes hospitalizados alcanzando cifras entre 14 a 16%. Durante la década de 1986/1996 varios hospitales de EE.UU. reportaron al NNIS 593.344 procedimientos seguidos de los cuales 15.523 desarrollaron ISO. El 38% de todas las infecciones nosocomiales se relacionó con ISO entre los pacientes quirúrgicos, siendo las dos terceras partes confinadas a la incisión y una tercera parte a órgano y espacio. Las muertes reportadas se relacionaron con infección nosocomial del sitio operatorio en un 77% y de éstas el 93% tuvo compromiso de órgano y espacio manipulado en el procedimiento quirúrgico.

En 1980 Cruse estimó que la estancia de los pacientes que desarrollaban ISO se aumentaba en 10 días en promedio con el consecuente incremento de 2000 dólares en la atención global.
Teniendo en cuenta la magnitud e impacto de la ISO, la Fundación Santa Fe de Bogotá ha mantenido y consolidado el Programa de Seguimiento, que fue estructurado en 1989 por el jefe del departamento y la enfermera coordinadora clínica. Desde entonces es responsabilidad de la enfermera la coordinación de las funciones del personal de apoyo y el análisis de los resultados del seguimiento, definición y evaluación de estrategias para el control de factores que pueden aumentar las tasas de infección, con la asesoría del comité de Microbiología Quirúrgica.

OBJETIVOS DEL PROGRAMA

General
Determinar el índice de infección del sitio operatorio, en los pacientes intervenidos en la Fundación Santa Fe de Bogotá, como indicador de calidad de la atención quirúrgica.

Específicos
- Identificar los factores asociados a la infección del sitio operatorio
- Evaluar periódicamente el cumplimiento de los protocolos establecidos para la prevención de la infección del sitio operatorio
- Evaluar el comportamiento microbiológico de la infección del sitio operatorio: sensibilidad y resistencia
- Evaluar periódicamente los esquemas de profilaxis antibiótica en cirugía
- Mantener un porcentaje de seguimiento por encima del 95%, que permita la referenciación con estándares internacionales

METODOLOGÍA
Tipo de Investigación: estudio observacional analítico tipo cohorte
Población: Los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos en la Fundación Santa Fe de Bogotá, a excepción de cirugía endoscópica, radiología intervensionista o de Ginecoobstetricia.


CRITERIOS PARA DEFINIR ISO

La identificación de ISO implica la interpretación de hallazgos clínicos y de laboratorio, para lo cual es importante la unificación de conceptos que permitan obtener datos objetivos. El NNIS y el CDC estandarizaron los criterios para definir ISO de acuerdo al compromiso anatómico y las manifestaciones clínicas:

ISO incisional superficial cuando está comprometida la piel y el tejido celular subcutáneo
- Se presenta dentro de los 30 días siguientes a la cirugía
- Mínimo una de las siguientes condiciones: drenaje purulento a través de la incisión superficial con o sin confirmación microbiológica o el aislamiento del germen en fluido o tejido
- Mínimo uno de los siguientes signos y síntomas: calor, eritema, dolor e inflamación y que la incisión superficial sea abierta deliberadamente por el cirujano, excepto con cultivo negativo
ISO incisional profundo cuando hay compromiso de los tejidos blandos profundos (fascia y músculo)
- Se presenta dentro de los 30 días siguientes o hasta un año después cuando se han colocado implantes
- Mínimo una de las siguientes condiciones:
- Drenaje purulento a través de la incisión profunda, incisión profunda dehiscente espontáneamente o abierta deliberadamente por el cirujano cuando el paciente tiene por lo menos uno de los siguientes signos y síntomas: fiebre (>38°C), dolor o sensibilidad localizada, a menos que el cultivo sea negativo
- Un absceso u otra evidencia de infección que compromete incisión profunda, al examen directo, en una reintervención o estudio histopatológico o radiológico

ISO de órgano y espacio cuando hay compromiso de estructuras del órgano o espacio anatómico, que han sido manipuladas durante la cirugía
- Se presenta dentro de los 30 días siguientes o hasta un año cuando hay implantes
- Mínimo una de las siguientes condiciones:
- Drenaje purulento a través de un dren dejado a través de la incisión en el área de órgano y espacio
- Germen aislado en una muestra obtenida asépticamente del área de órgano y espacio
- Un absceso u otra evidencia de infección que compromete incisión profunda, al examen directo, en una reintervención o estudio histopatológico o radiológico

RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS

La información de los pacientes y del procedimiento son registrados en un formato prediseñado y el manejo estadístico se realiza en una base de datos EPI INFO 6.
Para el análisis de los casos de ISO se tiene en cuenta la clasificación de la herida quirúrgica (Limpia, Limpia-Contaminada, Contaminada y Sucia), los factores de riesgo relacionados con el paciente y con el tipo de cirugía, con base en los puntajes de evaluación de riesgo de infección recomendados por el CDC y el NNIS:

NNIS
Clasificación ASA 3,4,5,E 1 punto
Clasificación Herida Contaminada o Sucia 1
Tiempo quirúrgico > 2 horas 1

Riesgo de infección: 1 punto= 3%; 2 puntos=7%; 3 puntos=15%

SENIC
Clasificación ASA 3,4,5,E 1 punto
Clasificación Herida Contaminada o Sucia 1
Tiempo quirúrgico > 2 horas 1
Procedimiento Abdominal 1

Riesgo de infección: 0 puntos= 1%; 1 punto= 3%; 2 puntos=9%; 3 puntos=18%; 4 puntos=27%

Los pacientes hospitalizados son evaluados al siguiente día postoperatorio y son instruídos en la identificación de signos alarma de infección, para que continúen una autoevaluación una vez son dados de alta. Los pacientes de cirugía ambulatoria reciben un instructivo de autoevaluación y reporte por parte del personal de enfermería. Todos los pacientes reciben una llamada a los 15 días, a los 30 días y al año en caso de cirugías en las que se han usado implante o material protésico. Anexo 1. Flujograma de Seguimiento


RESULTADOS

Los datos estadísticos recopilados desde enero de 1991 hasta septiembre de 2001 se relacionan en el Anexo No. 2. La tasa de infección de herida limpia ha oscilado entre 2.7 y 0.7% con un estándar del 2%; durante 1994 no se realizó seguimiento durante todo el año, lo cual explica el bajo número de procedimientos captados con relación a los demás años. De acuerdo a políticas recomendadas por el American College of Surgeons, entre 1996 y 1998 se fusionó la clasificación de herida contaminada y sucia, para ser nuevamente independizadas desde 1999.
La microbiología comprende Escherichia coli. coli en un 23.4 %, Staphylococcus coagulasa negativo 15.7%, Enetrococcus faecalis el 14.7% y el Staphylococcus aureus 11.9% y Pseudomona aeruginosa 5.4% como los cinco primeros gérmenes, Anexo 3. La captación de pacientes quirúrgicos para incluir en el estudio es del 100% con un promedio de seguimiento global del 90%, pero que en los últimos cuatro años ha permanecido por encima del 98%.

CONCLUSIONES

1. El seguimiento ha permitido determinar la tasa de infección del sitio operatorio, del departamento quirúrgico, de cada especialidad y de cada cirujano
2. La permanente evaluación y seguimiento a los protocolos y guías que contribuyen a prevenir la infección, garantizan el mantenimiento de tasas dentro de los estándares establecidos
3. El seguimiento y análisis del comportamiento microbiológico permite establecer políticas de profilaxis antibiótica