Herpes Zoster

Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA

La infección por herpes varicela-zoster (VZV), es un cuadro muy común en todo el mundo, que suele verse con mayor frecuencia en aquellas épocas en que hay cambio de estación en los países que las tienen. Posiblemente en nuestro medio, que no hay estaciones, las épocas de mayor aumento de estas enfermedades, puede deberse a la migración de los virus, de país a país. La varicela es la forma de primoinfección, por lo que se supone que todo paciente que sufre de herpes zoster, debe haber tenido antes, un episodio de varicela. Aunque no se sabe muy bien la forma de contagio, ésta parece ser por la vía aérea y los pacientes que han tenido varicela pueden ser contagiantes desde 2 días antes y hasta 5 días después de haber tenido la enfermedad.   El diagnóstico se hace clínicamente en el 95% de los casos y ocasionalmente se debe necesitar la ruptura de una vesícula con coloración de Papanicolau, para observar el virus y confirmar el diagnóstico.

La varicela suele producir inmunidad de por vida y es por eso que la presencia de una zona zoster, se considera como una reinfección por el virus que se puede mantener latente.

El herpes zoster se caracteriza por 3 estadíos, desde el punto de vista clínico: herpes zoster pre-herpético , que se caracteriza por un cuadro prodrómico en que hay un dolor punzante, permanente y con descargas, en un área determinada de distribución metamérica, (cuando se localiza en tórax debe hacerse diagnóstico diferencial con dolor anginoso); herpes zoster herpético , que se caracteriza por la aparición lineal o metamérica de numerosos elementos vesiculosos, umbilicados, brillantes, algunos costrosos o necróticos, unos aislados y otros abigarrados que se acompañan de dolor severo permanente y acompañado de descargas dolorosas, punzantes, permanentes, en viejos y, casi sin dolor o más bien con sensación pruriginosa, en jóvenes; herpes zoster post-herpético , que se caracteriza por descamación de las vesículas o ampollas, costras y cicatrización de las mismas, acompañado, en viejos, (mayores de 50 años), de dolor neurítico, (sensación calor o de plancha caliente permanente acompañado de descargas dolorosas o punzantes), llamado neuritis herpética o post-herpética . Hay una forma muy poco frecuente llamada herpes sineherpética , en la cual se presenta un severo dolor neurítico, localizado, sin erupción cutánea y en el cual el diagnóstico se hace por descarte de otros tipos de dolor.

MANEJO DEL HERPES ZOSTER

El manejo de esta enfermedad va dirigido a tratar en primer lugar la enfermedad activa cutánea y posteriormente, en viejos al mismo tiempo, a manejar la neuritis herpética o post-herpética.

La enfermedad cutánea inicial se maneja con el uso de Aciclovir por vía oral en dosis de 800mgs. cada 4 horas por 7 días o, Valaciclovir en dosis de 1gr, cada 8 horas por 7 días. Estas dosis deben ser adecuadas en pacientes que tiene creatinina sérica alta.

El dolor se puede manejar con analgésicos potentes en dosis altas, según necesidad, o mezclarles AINES.

El aciclovir tópico no se recomienda ya que su efectividad es mínima.

MANEJO DE LA NEURITIS HERPETICA O POST-HERPETICA

El dolor, en términos generales, se maneja con analgésicos comunes en dosis altas o mezclados con AINES. El tratamiento antineurítico debe, en viejos o en personas de riesgo, instaurarse en forma aguda o al mismo tiempo de instaurarse la terapia antiviral.

Los antidepresivos tricíclicos tipo amitriptilina en dosis de 50 a 75 mgs. al día, teniendo en cuenta que se manejan con cuidado en ancianos o en pacientes con cardiopatía; igual dosis sería con Doxepina. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como la Fluoxetina o la Paroxetina en dosis de 40mg. pueden ser útiles y con menores efectos secundarios.

Los anticonvulsivantes de nueva generación tales como el ácido valpróico a dosis de 250 a 750 mg. al día o el gabapentín a dosis de 300mg a 1200mgs, son los más eficientes y sobre todo tienen la ventaja de actuar muy rápido, pero son sedantes, pueden producir somnolencia e interferir con las actividades diarias del paciente.

La capsaicina tópica al 0.025% o al 0.075%, tres veces al día, da una magnífica respuesta pero solo se indica cuando la lesión cutánea ha mejorado. Produce un severo dolor al iniciar el tratamiento, pero éste va mejorando a medida que se aplica la crema, porque produce una rápida taquifilaxia.

En ocasiones, poco frecuente si se trata a tiempo el cuadro, algunos pacientes no mejoran a pesar de todas estas terapias y se hace necesario recurrir a estimulaciones nerviosas (TENS), terapias con derivados opíaceos, acupuntura, manejo en clínica de dolor y terapias quirúrgicas.

LECTURAS RECOMENDADAS:

1. Chalela J. G. Dolor cutáneo. Revista peruana de dermatología. Junio 2001.

2. Chalela JG.   Manual de dermatología básica y descriptiva, Essex farmacéutica. 1998.