Guias de menejo del paciente suicida

Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA

PACIENTE SUICIDA

NIVELES DE EVIDENCIA

I.                      Recomendado con evidencia clínica sustancial

II.                    Recomendado con moderada evidencia clínica

III.                   Recomendado sobre la base de circunstancias individuales

Fuentes:

Hirschfeld Robert, Russel James. Assesment and treatment of suicidal patients. The New England Journal of Medicine 337 (13): september 1997.

Otros artículos citados.

Para la evaluación y el tratamiento de pacientes con comportamientos suicidas, se deben tratar las complicaciones somáticas derivadas del intento y manejar los factores predisponentes y precipitantes ya que se ha demostrado que la ideación y la intencionalidad suicida cambia en cuestión de semanas o días por lo tanto un tratamiento adecuado con adherencia del paciente al mismo puede evitar futuros intentos. Un comportamiento suicida es imposible de predecir; sin embargo, los estudios clínicos y sociodemográficos, así como las autopsias psicológicas, aportan datos que permiten definir conductas terapéuticas (1-2).

Características sociodemográficas

 El intento suicida y el suicidio completo, difieren en cuanto a las características clínicas y sociodemográficas de sus víctimas. El intento suicida es más frecuente en mujeres jóvenes, de bajo estatus socioeconómico, utilización de métodos de baja letalidad, el afecto predominante es de depresión con ira, su motivación es resolver un problema, lograr cambios o pedir ayuda, la actitud hacia el intento es de alivio por sobrevivir con promesas de no repetirlo. El suicidio completo, en cambio, es más frecuente en varones, el riesgo aumenta con la edad aunque en los últimos años ha aumentado la incidencia en niños y adolescentes, utilización de métodos más violentos, cerca de la mitad de los casos ha tenido intentos de suicidio previos, la motivación es la muerte y el afecto predominante es de depresión con desesperanza.

En Colombia, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses en 1966, realizó un estudio de 1.613 necropsias, (79%) eran hombres. El 35% de las víctimas eran jóvenes entre 15 y 24 años y el 9% eran mayores de 59 años; 41% se ocasionaron el suicidio con armas de fuego seguidos del 29% con tóxicos. En Bogotá 54% de suicidios ocurrió en horario nocturno, el 34% de los casos en fines de semana.

Factores predisponentes

Trastornos psiquiátricos: se ha encontrado disminución en los niveles de ácido 5-hidroxi-indol-acético en el líquido cefaloraquídeo de personas que han cometido suicidio. Esto indica una disminución de serotonina asociada también a comportamiento agresivo e impulsivo. Las enfermedades mentales asociadas a comportamiento suicida son : trastornos afectivos, especialmente depresión mayor; las personas con diagnóstico de depresión mayor tienen un 15% de riesgo de intentar suicidarse durante su vida y existen estudios que demuestran que si se mantienen en tratamiento con carbonato de litio el riesgo disminuye. Las personas con diagnóstico de esquizofrenia tienen un 10% de riesgo de intentar suicidarse durante su vida y las personas con abuso de sustancias tienen un 3% de riesgo de intento de suicidio durante su vida (3).

Los factores sociales que inciden en el suicidio son : anomia, desintegración social, aislamiento, rechazo, desempleo, frustración y agresión relacionadas a las situaciones económicas cambiantes que modifican los ingresos y cambian el estatus social y frustran las metas trazadas por el individuo. También influyen la organización política y social; en sociedades de muy bajo control o en sociedades muy rígidas, se aumentan los porcentajes de suicidio. Son factores protectores estructuras sociales que fomentan las redes de apoyo y el sentido de pertenencia, las religiones que fomentan la unión y la solidaridad.

Se ha demostrado que los antecedentes de suicidio en la familia precedente son un factor predisponente de importancia.

Los factores proximales de riesgo son:

Los eventos estresantes o de pérdidas significativas en el ciclo vital, como muertes, rupturas, separaciones o divorcios

2I. Los estados de angustia o de pánico

3I. Las enfermedades crónicas, incapacitantes o dolorosas.

4I. Los conflictos y disfunción familiar.

5I. Maltrato doméstico y abuso sexual (4)

La escala SAD PERSONS es una herramienta útil para detectar el riesgo de suicidio y tomar una determinación con respecto a la conducta a seguir ya que contiene la mayoría de los factores importantes de tener en cuenta para evaluar la posibilidad de que un intento se repita.

S exo: los hombres se suicidan y las mujeres hacen más intentos

A edad: el riesgo aumenta con la edad

D epresión especialmente con desesperanza

P intentos previos especialmente si han sido potencialmente letales

E abuso de etanol

R pérdida del pensamiento racional alucinaciones u obsesiones

S soporte social deficiente

O plan organizado

N ausencia de compañero o compañera

S enfermedad

Cada respuesta positiva se puntúa con uno

0 a 2: poco riesgo

3 a 4: debe hacerse seguimiento

5 a 6: considerar hospitalización psiquiátrica

7 a 10: alto riesgo debe hospitalizarse (5)

ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA CONDUCTA SUICIDA

(Adaptado de Hirschfed y Russel [ 6 ] ) (EVIDENCIA Ill)

No dejar solo al paciente

SI

Retirar elementos peligrosos

Intento  de suicidio Evaluar letalidad del método

Estabilizar médicamente

Aplicar SAD PERSONS

SAD PERSONS 5 - 10

SI

Vigilancia estricta

Riesgo de suicidio

Riesgo médico: hospitalizar

No riesgo médico: remitir a la Unidad de Cuidado Intensivo psiquiátrica

                    No

Organizar traslado seguro

SAD PERSONS 2 - 5

Informar e involucrar a alguien

Evaluar crisis familiar y del entorno

Ampliar contacto

Compromiso de solicitud de ayuda en crisis

Terapia posterior

Abuso de alcohol o sustancias

SI

Referir a un programa de tratamiento de alcoholismo o adicciones

SI

Antidepresivos
Trastorno depresivo

Psicoterapia


EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA (1)

 (EVIDENCIA III)

Sexo masculino

Adolescentes. Tercera Edad

Factores sociodemográficos

Solteros. Separados. Viudos

Vivir solo

Desempleados

Factores financieros. Ocupacionales
Estresores

Factores familiares. Maritales

Factores legales. Salud

Tristeza, ánimo depresivo o sentimiento de vacío y al menos dos

de las siguientes, en las últimas dos

semanas:

·        Insomnio

·        Cansancio o pérdida de energía

Depresión y ansiedad

·        Pérdida interés actividades diarias

·        Autoestima baja

·        Baja concentración

·        Sensación de inquietud

·        Nervios o ansiedad

·        Crisis de pánico

¿Ha sentido que debe beber menos?

¿La gente critica su forma de beber?

Abuso de alcohol

¿Siente disgusto o culpa por su forma de beber?

¿Ha tomado trago en la mañana para calmar los nervios o eliminar molestias

de haber bebido?

Escala SAD PERSONS

Proyectos para el futuro

Riesgo de suicidio

Deseo de ser salvado

Intentos previos: número, grado y letalidad de los métodos

Historia familiar de suicidio

Bibliofrafía

1. Jacobs Douglas G. The Harvard Medical School Guide to Suicide Assesment and Intervention. Jossey Bass Publishers, 1999, San Francisco California ( Evidencia II )

2. Centro de Referencia Nacional sobre Violencia, Subdirección de Servicios Forenses: Suicidios. Vol 2, Boletín 6 Bogotá, Junio 1997. ( Evidencia III )

3. Baldessarini Ross. Antisuicidal Effects of Lithium Treatment in Mayor Mood Disorders. The Harvard Medical School Guide to Suicide Assesment. Jossey Bass Publishers 1999, San Francisco California ( Evidencia III ) .

4. Mann John (ed). Suicide. The Psych Clin of North America 20 (3): sept 1997 ( Evidencia III ).

5. Wise M, Rundell J. Concise Guide to Consultation Psychiatry. 2 ed. Washington, Am. Psyc. Press 1994 ( Evidencia III ) .

6. Hirschfeld Robert, Russel James. Assesment and treatment of suicidal patients. The New England Journal of Medicine 337 (13): september, 1997. ( Evidencia III ).