Estudio del paciente con tos

Autor: FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA

Debido a que la tos es una manifestación común e inespecífica de alteración del tracto respiratorio, el interés en su estudio ha sido muy limitado y suele pasarse por alto en la mayoría de las revisiones y textos de medicina interna y medicina respiratoria, en los cuales se pasa rápidamente del abordaje clínico del paciente al estudio de enfermedades específicas o a la evaluación de los síndromes clínicos a partir de los hallazgos radiológicos. Sin embargo, si se reexaminan las estadísticas derivadas de la práctica clínica ambulatoria a partir de los motivos de consulta y no de los diagnósticos finales, es posible encontrar que la mayoría de las consultas a los servicios de neumología, hasta el 20% en algunas series, se deben a que el paciente percibe como su principal síntoma la tos.

La principal función de la tos y de los mecanismos involucrados en su aparición, conocidos de manera general como reflejo tusígeno, es la protección de las vías aéreas mediante la expulsión de secreciones respiratorias y mediante su aparición ante el contacto con materiales extraños, tanto químicos como físicos, incluyendo cuerpos extraños, a los cuales está expuesto el tracto respiratorio por su contacto directo y continuo con el medio ambiente externo. A pesar de estas ventajas potenciales y reales, la tos se convierte en un molesto síntoma para el paciente cuando su frecuencia o intensidad aumentan, lo que genera interferencia con el sueño, aumento de la presión intraabdominal e intracraneana (que pueden ser mal toleradas en los pacientes con enfermedad neurológica, hernias de la pared abdominal, incontinencia urinaria) e interferencia para la actividad en sociedad.

La creciente y renovada atención hacia el estudio de la tos deriva de la mejor comprensión de los mecanismos fisiológicos responsables de su aparición y de la percepción del alto costo económico que tiene para los sistemas de salud y del alto costo de sufrimiento que puede tener para el paciente individual. Por esta razón se han propuesto y probado con éxito protocolos más claros para su enfoque, que deben ser tomados en cuenta y adaptados a la práctica individual.

Aspectos fisiológicos de la tos

La rápida y profunda inspiración seguida de un acelerado flujo espiratorio con expulsión de secreciones o material depositado sobre el epitelio respiratorio, atrapado o no en el moco, es conocida como tos y corresponde a un reflejo más o menos complejo cuyos receptores están distribuidos ampliamente en el tracto respiratorio, en el interior del epitelio, formados por fibras nerviosas mielinizadas que son más abundantes en la laringe, disminuyendo progresivamente a medida que se avanza, pero todavía presentes en la tráquea, la carina, los bronquios principales y prácticamente desapareciendo en las divisiones bronquiales más distales. A pesar de las semejanzas anatómicas, los receptores superiores (laringe y tráquea) descargan de manera más eficiente ante el estímulo mecánico, en tanto que los más distales (bronquiales) responden principalmente a los estímulos químicos. De gran interés para el estudio clínico de la tos también es el hallazgo de que los receptores superiores tienen menos adaptabilidad ante el estímulo repetido, mientras que los distales son más adaptables y desarrollan tolerancia al estímulo. No se han demostrado de manera conclusiva pero se sospecha que en la pleura, los conductos auditivos, el esófago y los senos paranasales existan receptores con función similar.

Aunque los receptores están dispersos en diferentes localizaciones anatómicas, las aferencias del reflejo de la tos parecen estar restringidas a los nervios laríngeo superior y vago; el área responsable de la tos en el sistema nervioso central no ha sido identificada y la eferencia del reflejo también es limitada, consiste en el estímulo de los músculos intercostales, el diafragma, la pared abdominal y la laringe. El estímulo de los músculos respiratorios es responsable de la inspiración profunda inicial, luego de la cual se activan los músculos espiratorios en conjunto con un cierre completo o parcial de la glotis, desencadenando una fase del reflejo que ha sido llamada fase compresiva en la que aún no comienza el flujo aéreo pero se genera gran presión intratorácica, luego de la cual en la última fase (fase de expulsión) se abre la glotis permitiendo el alto flujo de aire desde las vías aéreas periféricas, lo que genera el ruido característico de vibración de las cuerdas vocales que acompaña a la tos.

Para el clínico que debe atender pacientes que consultan por tos, la comprensión de este reflejo permite hacerse a una idea de que las fases centrales y eferentes del reflejo son más o menos simples, con una mayor variabilidad en la localización de los receptores y los estímulos que los activan, hacia cuyo origen debe orientar el estudio. Así, el estudio del paciente que consulta por tos, especialmente si es crónica, se basa en la identificación anatómica del sitio donde ocurre el estímulo, que guarda una relación aceptable con la causa o causas del síntoma, como se describirá a continuación.

Estudio inicial de la tos

El enfoque inicial del paciente con tos debe permitir separar una serie de subgrupos en los cuales la etiología o el trastorno desencadenante son más o menos frecuentes y tipificables, en tanto que en los restantes grupos serán menos comunes. La definición de si el paciente es o no un fumador llevará a incluir o excluir entre las causas de tos la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, a la vez que aumentará la probabilidad de neoplasia o enfermedad estructural del pulmón. Si se trata de un paciente con antecedente de enfermedad cardíaca, debe revisarse la clase funcional y la evolución de la enfermedad, de manera que se excluya la probabilidad de que episodios de edema pulmonar sean la causa de la tos, especialmente si es nocturna o con el esfuerzo. También deberá revisarse la terapia, de manera que se pueda llegar al diagnóstico de tos inducida por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Aparte de estos grupos, cuya identificación es más o menos sencilla en la primera etapa de evaluación del paciente, el paso principal es la separación de los pacientes con tos en grupos definidos por la duración del síntoma, esto es, aclarar si la tos es de inicio reciente o es aguda o si ya han transcurrido más de tres a seis semanas con el síntoma, para calificar al enfermo como paciente con tos crónica. Es a partir de esta separación que se han desarrollado los algoritmos de diagnóstico actualmente en uso.

Estudio del paciente con tos aguda

Antes de que transcurran tres semanas con el síntoma, el paciente con tos puede calificarse como sufriendo de tos aguda. La causa más común de este síntoma es la infección respiratoria alta indiferenciada o resfriado común, seguido por la sinusitis aguda, la rinitis alérgica y las exacerbaciones agudas de la EPOC (caso en el cual se tratará más bien de tos aguda sobre una base de tos crónica). Los hallazgos clínicos como la aparición de fiebre, rinorrea, obstrucción nasal, congestión faríngea, sin compromiso de las vías respiratorias inferiores ni del parénquima pulmonar, suelen ser suficientes para llegar al diagnóstico de resfriado común, sin que sean necesarias ayudas paraclínicas. La secreción nasal purulenta, asociada con dolor local e insuficiente respuesta al manejo con descongestionantes nasales sugieren la posibilidad de sinusitis. El examen nasal que muestra una mucosa pálida o violácea con rinorrea acuosa y la historia clínica de alergias en la familia o de otras manifestaciones de enfermedades alérgicas serán suficientes para identificar la rinitis alérgica. En el estudio de la tos de menos de tres semanas de evolución no está indicada la radiografía del tórax, a menos que la severidad de la enfermedad y los hallazgos del examen lleven a sospechar neumonía, lo que es infrecuente. Por su parte, los estudios de imágenes diagnósticas para los senos paranasales están justificados si hay sospecha de sinusitis. La apropiada toma de los exámenes y la interpretación como positiva para sinusitis solamente en presencia de anormalidades bien definidas, como la opacidad completa o la presencia de niveles hidroaéreos, permitirá confirmar el diagnóstico de sinusitis. En el contexto del estudio de la tos aguda en el adulto no se requieren exámenes adicionales.

Causas de tos crónica

La definición corriente de tos crónica señala que debe aplicarse esta clasificación cuando el síntoma persista por más de tres semanas. Esta definición no es tan arbitraria y el límite señala la duración de las causas antes anotadas como responsables de la tos aguda, de manera que es de esperar que a las tres semanas ya se hayan limitado o controlado los síntomas debido al resfriado común, la rinitis o la sinusitis y se haya encontrado atención suficiente para la exacerbación aguda de la EPOC, de manera que estas condiciones nosológicas no tengan que ser tomadas en cuenta como causas de tos crónica. Aunque no se cumple de manera exacta esta afirmación, sí resulta útil para el enfoque de los pacientes, en quienes la primera consideración deben ser enfermedades diferentes como el reflujo gastroesofágico, el asma, el síndrome de goteo postnasal y el uso de medicamentos.

El síndrome de goteo postnasal, la causa más común de tos crónica, suele manifestarse como una sensación de secreciones o goteo en la faringe, con necesidad de aclarar la garganta (comúnmente llamada por los pacientes carraspera) y viene acompañado de la aparición continua o periódica de rinorrea y congestión nasal. En el examen pueden identificarse las secreciones en la faringe y hallazgos sospechosos de la presencia de sinusitis o rinitis. La irritación mecánica de los receptores en la faringe, estructuras que responden de manera más eficiente a este tipo de estímulo y que no son adaptables con facilidad, de modo que la tos persiste incluso cuando el goteo es limitado, de manera que la tos puede ser no productiva, explica la existencia de este síndrome. En presencia de goteo postnasal o cuando la sospecha es alta, se deben tomar exámenes para identificar si hay sinusitis asociada, para lo cual la radiografía de senos paranasales es suficiente la mayoría de las veces. El rendimiento diagnóstico de la Tomografía Axial Computadorizada puede ser mayor pero no hay estudios con su uso en pacientes con tos crónica. La radiografía de tórax será normal en este síndrome. El manejo se basa en el uso de antihistamínicos, descongestionantes y terapia específica en caso de sinusitis o rinitis y la respuesta terapéutica puede tardar al menos dos semanas. No parece que los antihistamínicos de nuevas generaciones sean superiores a los de primera generación para el manejo de este síndrome.

La tos crónica debida a reflujo gastroesofágico parece ser un síndrome diferente o al menos un subgrupo especial de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, nombre con el cual se conoce cuando están presentes los síntomas de pirosis, dolor retroesternal y complicaciones asociadas. Por su parte, la tos debida a reflujo gastroesofágico suele tener ausente estos síntomas gastrointestinales, aparecer tanto en el día como en la noche y la tos, casi siempre no productiva, ser el único síntoma del reflujo. Tanto la aspiración o microaspiración de contenido ácido hacia la faringe y el árbol traqueobronquialcomo la activación de reflejos traqueales y bronquiales por la vía del nervio vago a partir de receptores en el tercio distal del esófago han sido invocados como explicación fisiopatológica de la tos debida a reflujo. El estudio de mayor rendimiento es la determinación continua del pH esofágico y debe recordarse que como esta enfermedad es una variante de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la determinación endoscópica de la severidad de la inflamación no es un buen índice para descartar o confirmar al reflujo como causa de la tos. La radiografía de tórax es normal en estos pacientes. También es frecuente que la determinación del pH no sea conclusiva, de manera que si se han excluido las otras causas frecuentes de tos crónica se justifica utilizar la prueba terapéutica como método de diagnóstico adicional. El tratamiento con omeprazol parece dar buenos resultados, que superan los de los antihistamínicos H2, pero el tiempo para obtener una respuesta terapéutica es prolongado y pude serlo tanto como tres a cuatro meses, antes de los cuales no se justifica modificarlo ni suspenderlo.

La tos como manifestación de una variedad de asma es otra de las causas frecuentes de tos crónica y suele ser una forma leve de asma, en la cual son infrecuentes la presencia de sibilancias y disnea, de manera que el paciente tiene una espirometría basal normal y ninguna o mínimas alteraciones en la radiografía del tórax, por lo que casi nunca ha sido diagnosticado como asmático con anterioridad. El diagnóstico requiere la presencia de un test de broncomotricidad inespecífico positivo, pero precisamente la relativamente alta tasa de falsos positivos de esta prueba hace necesario que el diagnóstico se complemente con la demostración de respuesta terapéutica a los antiinflamatorios o broncodilatadores. En ocasiones la inhalación de los medicamentos puede acentuar la tos, por lo que los nuevos antiinflamatorios deben considerarse, utilizando la vía oral, aunque los trabajos que evalúan esta teoría son escasos.

Finalmente, la tos por IECApuede identificarse fácilmente con el interrogatorio y se confirma por la respuesta (luego de unas dos semanas) al retiro de estos medicamentos. La tos asociada con enfermedad parenquimatosa pulmonar o con neoplasias y bronquiectasias suele acompañarse de anormalidades en la radiografía del tórax y es notoriamente menos frecuente que los síndromes antes descritos. Su estudio requerirá de exámenes especialmente dirigidos a su búsqueda y en todos estos casos la anormalidad radiológica debe llevar al estudio y remisión.

Uso de métodos de diagnóstico en el estudio de la tos crónica

Los métodos y algoritmos propuestos para el estudio del paciente con tos crónica buscan identificar el sitio donde los receptores están siendo continuamente estimulados para la persistencia del síntoma. Por esta razón se han llamado protocolos de diagnóstico anatómico de la tos. Tras la evaluación del paciente mediante el interrogatorio y el examen físico, en el cual se hará especial énfasis en la historia de tabaquismo, el uso de IECAs y el examen cardiopulmonar, debe ser posible llegar a la sospecha de que exista una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias o falla cardíaca como causa de la tos. Si la sospecha es baja o si no hay hallazgos positivos claros en el examen, la primera ayuda de diagnóstico debe ser la radiografía del tórax. Este es un examen con muy alta sensibilidad, cercana a 100%, y especificidad en el rango de 55 a 75%, por lo que la mayor utilidad es cuando hay un resultado negativo de la prueba (radiografía normal), que disminuye la posibilidad de que la tos se explique por enfermedad crónica cardiopulmonar (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, falla cardíaca, bronquiectasias o cáncer) y permite ampliar la sospecha de que la causa sea el reflujo, el escurrimiento o goteo postnasal o la variedad de asma que se presenta como tos.

Con una radiografía de tórax negativa, el examen a seleccionar depende del diagnóstico para el cual haya mayor probabilidad en el paciente individual, de entre los tres antes nombrados. De esta manera, si la sospecha es el goteo postnasal, la reevaluación de las vías respiratorias superiores debe acompañarse de las imágenes diagnósticas apropiadas para los senos paranasales, para lo cual tanto la radiografía de senos paranasales como la Tomografía Axial Computadorizada tienen alta sensibilidad (superior para la TAC) y una especificidad cercana a 80%, sin que existan claros criterios para recomendar una u otra modalidad de estudio. Ante esta apropiada especificidad de ambos estudios, en cualquiera de ellos es de mayor interés el resultado positivo de la prueba (anormalidad anatómica que sugiera sinusitis), que llevará a aumentar la sospecha diagnóstica de que esta sea la causa de la tos. Debe recordarse que la prueba terapéutica se considera como parte del protocolo de estudio y como un criterio adicional de diagnóstico, afirmación que es válida para las tres causas principales de la tos crónica.

Si la principal sospecha clínica es el reflujo gastroesofágico, en presencia de los síntomas clásicos de pirosis y demás molestias digestivas, no se justifica solicitar exámenes adicionales para el estudio de la tos y se puede proceder a la prueba terapéutica. Si no existen estos síntomas pero la sospecha se mantiene, el examen indicado es la determinación continua del pH esofágico, prueba con alta sensibilidad y especificidad, de manera que tanto el resultado negativo como el positivo podrán orientar el diagnóstico, que se complementará, también, con la prueba terapéutica. Si la sospecha es el asma bronquial, deben realizarse las pruebas de broncoprovocación, tomando en cuenta que son altamente sensibles (100%) pero con especificidad de 80%, por lo que puede existir una tasa de falsos positivos, por lo que debe seguirse en forma estrecha al paciente y vigilar la respuesta a la terapia para confirmar el diagnóstico de esta forma de asma como responsable de la tos.

Debido a que la respuesta al tratamiento es parte de los criterios de diagnóstico y la respuesta puede tardar tanto como tres meses en aparecer, para el caso del reflujo gastroesofágico, está indicado el seguimiento del paciente y la adición de terapia para otra de las causas comunes, cuando ante la primera sospecha no hay respuesta completa. No se deben retirar de manera inmediata los medicamentos seleccionados por falta de respuesta, pues pueden estar presentes en más de la tercera parte de los pacientes dos causas de la tos crónica. Si aún no hay respuesta es apropiado reconsiderar el diagnóstico y buscar nuevas causas, con el concurso de otros especialistas.

Conclusión

La tos es un síntoma frecuente y un motivo de consulta importante. Debido a que las causas del síntoma son numerosas, un enfoque ordenado, conociendo la importancia de los protocolos de identificación anatómica de la causa parece ser la mejor opción para enfrentar al paciente. En enfermos con tos crónica diferentes informes aseguran que el diagnóstico definitivo usando estos protocolos se alcanza en más de 88% de los pacientes y un alivio del problema en más de 85% de ellos. Debido a que el proceso de identificación de la causa y tratamiento puede ser prolongado, es de vital importancia la comunicación con el paciente, favoreciendo su adherencia al manejo y la continuidad de su estudio con su médico de cabecera, de lo contrario, el riesgo de sobreutilizar y repetir pruebas diagnósticas y consumo de recursos en terapia inespecífica y sintomática es muy alto.

Referencias

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