Epilepsia

La epilepsia es un trastorno provocado por el aumento de la actividad eléctrica de las neuronas (células nerviosas) en alguna zona del cerebro. La persona afectada puede sufrir una serie de convulsiones o movimientos corporales incontrolados de forma repetitiva. A esto se le llama "ataque epiléptico". Para considerar epiléptico a alguien, los ataques deben repetirse con cierta frecuencia (ataques recurrentes).
Autor: Mario Colmenares, MD.

¿Qué es la epilepsia?

La epilepsia tiene su origen en unos cambios breves y repentinos del funcionamiento del cerebro. Por esta razón, se trata de una afección neurológica, la cual no es contagiosa ni está causada por ninguna enfermedad o retraso mental. Algunas personas con retraso mental pueden experimentar ataques epilépticos, pero tener estos ataques no implica necesariamente el desarrollo de una deficiencia mental.

¿Cuáles son los síntomas de la epilepsia?

Existen varias formas de presentación de las crisis epilépticas. Las crisis generalizadas pueden manifestarse con pérdida brusca de conocimiento con caída al suelo, contractura de los músculos de las extremidades y de la cara seguidas de sacudidas rítmicas. En otras oportunidades, especialmente en niños y adolescentes, las crisis se presentan con una pérdida de conocimiento, sin caída al suelo ni convulsiones, de segundos de duración, con rápida recuperación.

Las crisis parciales pueden presentarse con sensaciones subjetivas extrañas o difíciles de describir o con fenómenos auditivos, visuales, sensación de hormigueo, etc. Estos síntomas pueden aparecer en forma aislada o dar paso a una pérdida de conocimeinto con movimientos auomáticos de la boca, de las manos o de otra parte del cuerpo. En otras oportunidades las crisis parciales pueden presentarse con sacudidas de una extremidad o de la mitad de la cara, sin pérdida de conocimiento.

Si bien hemos mencionado los tipos de crisis más habituales, existen otras manifestaciones menos frecuentes que deben ser evaluadas por el especialista. Además, una persona puede presentar más de un tipo de crisis.

Los distintos signos de alarma que advierten que se está produciendo un ataque epiléptico pueden ser los siguientes:
*Períodos de confusión mental.
*Comportamientos infantiles repentinos.
*Movimientos como el de masticar alimentos sin estar comiendo, o cerrar y abrir los ojos continuamente.
*Debilidad y sensación de fatiga profundas.
*Períodos de "mente en blanco", en los que la persona es incapaz de responder preguntas o mantener una conversación.
*Convulsiones.
*Fiebre.

La forma mas típica, conocida también como gran mal es con movimientos de las 4 extremidades tipo sacudidas, se pierde la conciencia y el control de los esfínteres, dura segundos o algunos minutos, cuando persiste se llama estado epiléptico.

Otras formas son las conocidas como ausencias frecuentes en niños. Los síntomas de una crisis pueden ser muy variados y repetimos, no siempre se altera el estado de alerta del paciente.

¿Qué la causa? ¿Cómo se manifiesta?

La epilepsia es un trastorno con muchas causas posibles. Cualquier cosa que impida o distorsione el patrón de actividad neuronal normal puede conducir a la aparición de una crisis epiléptica. Se ha observado que algunas personas epilépticas tienen una cantidad más alta de neurotransmisores activos (sustancias encargadas de conducir el impulso nervioso entre las neuronas), lo cual incrementa la actividad neuronal. En otros se ha observado una cantidad baja de inhibidores de dichos neurotransmisores, lo cual también aumenta la actividad neuronal. En ambos casos aparece la epilepsia.

¿Cómo es un ataque epiléptico? ¿Qué características tiene? ¿Cuales son las diferencias entre los distintos ataques: relajación de esfínteres, salibación, périda de conocimiento?

Las crisis epilépticas producen una alteración momentánea del funcionamiento cerebral, debida a la descarga súbita y desproporcionada de los impulsos eléctricos que habitualmente utilizan las células del cerebro. Esta descarga puede afectar únicamente a una parte del cerebro (crisis parciales o focales) o comprometer a todo el cerebro (crisis generalizadas). Los síntomas que presente una persona durante una crisis epiléptica dependerán entonces de la o las zonas del cerebro que estén siendo afectadas por la descarga. Por lo tanto, existen muchos tipos diferentes de crisis epilépticas.

Las crisis epilépticas son más frecuentes de lo que comúnmente se piensa y afectan al 1 % de la población. Pueden comenzar a cualquier edad, si bien se inician más frecuentemente durante la niñez y la adolescencia, en todos los grupos humanos sin distinción de edad, sexo, raza ni condición económica.

Los cuadros epilépticos no son contagiosos, no constituyen una enfermedad mental, no afectan la inteligencia y las personas que las presentan pueden llevar una vida prácticamente normal, una vez que logran controlar sus crisis con el tratamiento apropiado.

¿Cómo se estudia?

Habitualmente se realizan estudios de actividad eléctrica cerebral como es el electroencefalograma (EEG), y en busca de lesiones estructurales en los casos de epilepsia sintomática se realiza siempre tomografia axial computarizada, o imagen de resonancia magnética, hoy en día hay estudios mas sofisticados algunos de ellos no existentes en nuestro país que pueden mostrar áreas funcionales del cerebro, también es frecuente realizar estudios de vídeo electroencefalografia que permite definir el tipo de epilepsia y por tanto el mejor fármaco.

¿Qué es el electroencefalograma?¿ Para que se usa?

Se hace con una máquina que proporciona, dibujando unas líneas ondulantes, las señales eléctricas que llegan desde las células del cerebro. Con el electroencefalograma, el médico descubre si hay circunstancias cerebrales especiales que expliquen por qué se producen los ataques epilépticos. No obstante, el electroencefalograma no siempre muestra que haya indicios de epilepsia, porque a veces los cambios eléctricos se producen en zonas muy profundas del cerebro; en otras ocasiones, en el momento de hacer el electroencefalograma no se está produciendo ningún cambio.

¿Hay tendencia familiar? ¿hereditaria?

1. Predisposición hereditaria.

Es más probable que una persona tenga convulsiones si sus padres han padecido crisis convulsivas. Actualmente se está tratando de localizar -si existe- el gen responsable de las crisis convulsivas.

2. Estado de maduración del cerebro.

Aún entre las diferentes edades pediátricas, hay una enorme diferencia en la frecuencia de convulsiones infantiles. En la etapa prenatal el umbral es muy alto y las crisis poco frecuentes; en el recién nacido (primeros 30 días) el umbral es bajo y las crisis frecuentes. Entre los dos y cinco años el umbral va aumentando hasta que alcanza el nivel máximo a los cinco años. De esto se podría deducir que la maduración cerebral por sí sola modifica la frecuencia de las crisis convulsivas.

También se puede pensar que los síndromes epilépticos en niños son completamente diferentes a los de los adultos. Los investigadores creen en esta teoría y los últimos medicamentos anticonvulsivos descubiertos se han basado en modelos epilépticos de cerebro en desarrollo.

3. Existencia de lesión cerebral.

El cerebro puede estar programado para desarrollarse normalmente, pero puede sufrir lesiones durante el embarazo, el nacimiento o más adelante. Las lesiones pueden deberse a tumores cerebrales, alcoholismo u otras drogas, Alzheimer, meningitis, encefalitis, SIDA, ciertas alergias, etc., porque todo ello altera el normal funcionamiento del cerebro. Los ataques al corazón, infartos y enfermedades cardiovasculares también influyen en la aparición de un ataque epiléptico porque privan al cerebro de oxígeno.

4. Reparaciones incorrectas.

En algunos casos, el cerebro intenta reparar los daños causados, pero puede generar conexiones neuronales anormales que podrían conducir a la epilepsia. Es importante señalar que en más del 80 % de los casos no es posible reconocer la causa específica que desencadena las crisis (epilepsia idiopática). La explicación es que no hay una lesión definida, porque por alguna razón la función que llamamos umbral convulsivo (control para que el cerebro no se desorganice) está ajustada a un nivel inferior y favorece las crisis.

¿Cómo se maneja? ¿Qué medicamentos se deben dar? ¿Qué efectvidad tienen? ¿Es operable? ¿Es curable?

La base del tratamiento son los medicamentos antiepilépticos, también llamados anticonvulsivantes. Estos medicamentos logran controlar las crisis en aproximadamente dos tercios de los pacientes. A veces no se logra controlar las crisis con el primer medicamento o se requiere aumentar más la dosis para que el tratamiemnto sea efectivo. Esto constituye una circunstancia prevista y no significa que el medicamento no sea el adecuado.

En algunos pacientes en los que no es posible controlar las crisis después de haber intentado el tratamiento con medicamentos existe la alternativa de un tratamiento con cirugía.
En algunos casos de niños con crisis epilépticas que no responden a los medicamentos es posible intentar un tratamiento con una dieta cetogénica, que consiste en una dieta rica en grasas, con un mínimo contenido de proteínas y de hidratos de carbono. Esta dieta, igual que cualquier otro tratamiento debe ser indicada y controlada por profesionales especializados.

- Es importante seguir en forma precisa y regular las indicaciones del médico , incluyendo el horario en que se toman los medicamentos.

- En el caso de quese logre eliminar las crisis por un período prolongado esto no significa que las crisis epilépticas se encuentren curadas.
En algunos casos es posible intentar retirar los medicamentos en formna paulatina después de un período de tratamiento prolongado. Esto debe efectuarse bajo estricta supervisión médica.

Recuerde: Sólo su médico debe decidir cuándo suprimir o cambiar el medicamento.
Es importante tomar el medicamento de la marca indicada por su médico. En efecto, un cambio de marca, aunque sea del mismo medicamento y en las mismas dosis indicadas, puede hacer que sus crisis reaparezcan.

En alguna personas, los medicamentos antiepilépticos pueden producir inicialmente somnolencia, mareo o náuseas. Estos síntomas no significan ningún peligro mayor y en muchas ocasiones desaparecen en los días siguientes. De no ser así, es necesario ponerse en contacto con su médico para que ajuste la medicación.
Los medicamentos antiepilépticos pueden afectar o ser afectados en su acción por otros medicamentos. No olvide mencionar que los está tomando cuando se le indique un tratamiento por cualquiera otra razón.

La intervención en quirófano es otra alternativa de tratamiento, pero sólo se escoge tras realizar al paciente un detallado análisis. El objetivo de la operación es quitar la parte de tejido cerebral que esté dañada para que los ataques no se sigan produciendo. Pero los médicos tienen que considerar antes si la lesión es accesible (si pueden llegar a ella sin dañar otras partes del cerebro) y, sobre todo, si se trata de un tejido que no cumple ninguna función importante, pero que provoca los trastornos epilépticos.

¿Qué se debe hacer ante un ataque de epilepsia? ¿Cómo se debe manejar al paciente? ¿Se le deben meter cosas en la boca, estirarlo, qué se recomienda hacer cuando se encuentra un paciente en la calle con un ataque de epilepsia?

a) Mantenga la calma y no se asuste.
No sujete ni trate de reanimar a la persona; por lo general , ella recuperará la conciencia en pocos minutos. Aunque aparentemente no respire, no necesita respiración artificial.

b) No interfiera en sus movimientos.
Tome su cabeza y evite que se golpee. Puede ponerla de costado para que respire mejor.
No trate de abrirle la boca a la fuerza.
No coloque pañuelos entre sus dientes.

c) Observe atentamente todo lo que ocurre durante la crisis.
El elemento más útil para un adecuado diagnóstico de las crisis es un relato lo más detallado posible de todo lo que ocurre durante ellas. Esta información es más importante que cualquier examen de diagnóstico que pueda efectuarse posteriormente.

d) Espere pacientemente.
No es necesario llevar a la persona a un servicio de urgencia, excepto si la crisis dura más de 15 minutos o si se repite una crisis tras otra.
Es frecuente que depués de la crisis la persona caiga en un sueño profundo. No la interrumpa, déjela descansar.

Luego de la crisis háblele, oriéntela y ayúdela en el traslado a su casa o trabajo.

Qué no se debe hacer:

1) No es necesario realizar respiración artificial. Los cambios de coloración de la piel se producen a causa de la reactividad de los vasos cutáneos. No hay riesgo de que el niño se ahogue con su lengua. Los ruidos se deben a la falta de coordinación de la respiración y al aumento de secreciones.

2) No se debe sacudir o golpear al epiléptico. La crisis comienza y se interrumpe de forma espontánea.

3) No hay que ponerle alcohol en la frente. No hay razón para frotarle la frente con alcohol. Esta medida no tiene ninguna utilidad para controlar las crisis convulsivas, y en cambio se corre el riesgo de que se produzcan lesiones químicas si el alcohol entra en contacto con los ojos.

4) No es útil administrarle medicamentos por la boca. El epiléptico está inconsciente, el mecanismo para tragar está falto de coordinación en ese momento. Además, los medicamentos anticonvulsivos no hacen efecto inmediatamente; los cambios en el control de las crisis se aprecian cuando los fármacos ya han llegado a la sangre en cantidades suficientes y tras 7 días como mínimo.

5) Pasada la crisis no se necesita ningún sedante. Una vez que el epiléptico deja de convulsionarse y está dormido, ya no es necesario. Los medicamentos que se usan para interrumpir las crisis son sedantes de acción corta (su efecto dura entre 20-40 minutos), por lo que una vez pasada la crisis no tienen utilidad.

¿Qué son las ausencias?

Las crisis de ausencias constituyen un tipo de epilepsia denominada "Petit Mal".
La forma clásica de esta epilepsia se obseva en niños, con cierto predominio en el sexo femenino, debutando entre los 3 y 12 años de edad con picos de aparición entre los 5 y 7 años de vida.
El factor genético es de importancias, siendo los antecedentes familiares generalmente positivos como también los antecedentes de convulsiones febriles (pero estos últimos en menor grado).

-Cuadro clínico básico.

Durante las crisis el niño interrumpe en forma breve lo que estaba haciendo, quedando con la mirada fija. Estos episodios son de corta duración (entre 5 y 25 segundos aproximadamente), pudiendo repetirse varias veces al día.
Pueden también observarse durante los episodios otros movimientos como por ejemplo contracciones de los párpados;el tirar la cabeza hacia atrás; leve disminución del tono muscular con o sin caída al suelo, palidez de piel, rubicondez, automatismos, etc.

-Diagnóstico.

El diagnóstico clínico se debe apoyar en las características del Electroencefalograma.
No se requiere en principio otros estudios como la Tomografía Computada y/o la Resonancia Magnética Nuclear. Esto es debido a que tanto la clínica del paciente como con el estudio encefalográfico son muy precisos en este caso para llegar al diagnóstico.

-Tratamiento.

El tratamiento consiste en el uso de medicación anticonvulsivante, siendo los fármacos de elección el Acido Valproico y la Etosuximida.
En caso de resistencia pueden usarse en forma asociada o bien se puede agregar otros medicamentos como el Clonazepan.

Los medicamentos anticonvulsivos necesitan de controles regulares en sangre para valorar el manejo de las dosis y evitar aparición de efectos secundarios y/o tóxicos.

Es realmente esperable la angustia familiar ante un diagnóstico de Epilepsia, pero es obligación de nosotros como pediatras fomentar que los niños deben llevar una vida sin restricciones, evitando la sobreprotección y la continua demostración de angustia. La gran mayoría de estos niños tienen desarrollo normal de su inteligencia. Por eso es necesario ser concientes de lo importante de cumplir con la consulta médica tanto con el pediatra clínico como con el neurólogo infantil.
Esto llevará a un mejor control de las crisis y a un aumento de la seguridad y autoestima por parte del niño que redundará innegablemente en una mejor calidad de vida.

En los niños con crisis muy frecuentes se debe llegar a un control adecuado de las mismas y así reiniciar las actividades normales para la edad.

Recuerde:
*Control especializado.
*Cumplimiento de la medicación.
*Vida sin restricciones para el niño una vez controladas las crisis (llegando a ninguna o unas pocas por día).
*No a la sobreprotección (visite niño vulnerable).
*Paciencia y comprensión.

Si su hijo presenta movimientos anormales consulte con su pediatra de cabecera, él se encuentra capacitado ampliamente para descartar episodios convulsivos o para decidir realizar la consulta con el Neurólogo Infantil de referencia.