Enfermedad del riñón en los diabéticos

Dos tipos de diabetes

En la Diabetes - también llamada Diabetes Mellitus, o DM--el cuerpo no procesa propiamente ni usa ciertos alimentos especialmente Carbohidratos . El cuepo humano normalmente convierte los Carbohidratos a glucosa, el azúcar simple que es la mayor fuente de energía para las células del cuerpo humano. Para entrar en las células, la glucosa necesita la ayuda de la insulina, una hormona producida por el Páncreas. Cuando una persona no produce suficiente insulina, o el cuerpo está inhabilitado para el uso de la insulina que está presente, el organismo no puede procesar glucosa, y su construcción en el torrente sanguíneo. Los elevados niveles de glucosa en la sangre o en la orina llevan a un diagnóstico de Diabetes .

NIDDM

La mayoría de las personas con diabetes tienen una forma conocida como Diabetes no Insulino-dependiente (NIDDM), o Diabetes tipo 2. Muchas personas con NIDDM no responden normalmente a su inyección de insulina, una condición llamada Insulino-resistencia.

La NIDDM ocurre más frecuentemente en personas sobre los 40 años de edad y muchas personas con NIDDM son personas con sobrepeso. Muchas tampoco tienen conocimiento de que son poseedoras de esta enfermedad. Algunas personas con NIDDM controlan su nivel de azúcar en la sangre con dieta y con un programa de ejercicios tendente a bajar de peso. Otras pueden tomar medicación oral que estimula la producción de Insulina; otras requieren inyecciones de Insulina.

IDDM

Una forma de Diabetes menos común, conocida como Diabetes Insulino-dependiente (IDDM), o Diabetes Tipo I, tiende a ocurrir en jóvenes adultos y muchachos. En casos de IDDM, el cuerpo produce muy poca cantidad o no produce Insulina. Las personas con IDDM deben recibir diariamente inyecciones de Insulina.

NIDDM cuenta con cerca del 95% de todos los casos de diabetes; IDDM contabiliza aproximadamente el 5%. Ambos tipos de diabetes pueden llevar a una enfermedad renal. IDDM es más frecuentemente la que lleva al ESRD. Cerca del 40% de las personas con IDDM desarrollan una severa enfermedad renal y ESRD aproximadamente a los 50 años de edad. Algunos desarrollan ESRD antes de los 30 años de edad. NIDDM causa el 80 % de ESRD en los Africanos Americanos y en los nativos Americanos.

El curso de la enfermedad renal

El deterioro que caracteriza la enfermedad renal de los diabéticos tiene lugar alrededor del glomérulo, la unidad de filtración de la sangre del riñón. En la etapa temprana de la enfermedad la eficiencia de filtración disminuye y proteínas importantes en la sangre son perdidas a través de la orina. Los profesionales médicos, miden la presencia y extención de la enfermedad temprana del riñón midiendo las proteínas en la orina. Más adelante, con el avance de la enfermedad , los riñones pierden la posibilidad de remover todos los productos de desechos, tales como Creatinina y Urea, de la sangre.

Ls síntomas relacionados con la falla renal usualmente ocurren en las etapas tardías de la enfermedad, cuando la función renal ha disminuído al menos el 25% de capacidad normal de funcionamiento. Por muchos años antes de llegar a este punto la enfermedad renal del diabético existe como un proceso silencioso.

Cinco etapas

Los científicos han descrito cinco etapas en la progresión hacia ESRD en personas con Diabetes. Ellas son las siguientes:

Etapa I . El flujo de sangre a través de los riñones y consecuentemente a través del glomérulo, se incrementa - esto es llamado hiperfiltración- y el riñón consecuentemente se hacen más grande de lo normal .

Algunas personas se mantienen indefinidamente en la etapa I; otras avanzan a la etapa II después de algunos años.

Etapa II . La tasa de filtración se mantiene elevada o llega a niveles cercanos a lo normal, y el glomérulo empieza a demostrar daño. Pequeñas partículas de una proteína plasmática conocida como albúmina, se filtra en la orina- una condición conocida como Microalbuminúria. En la etapa más temprana, la Microalbuminúria puede ir y venir. Pero como la tasa de albúmina incrementa las pérdidas de 20 a 200 microgramos por minuto, la Microalbuminúria comienza más constantemente. (La pérdida normal de albúmina es menos de 5 microgramos por minuto). Un Test especial se requiere para detectar la Microalbuminúria. Personas con NIDDM y IDDM pueden mantenerse en la etapa II por algunos años, especialmente si ellos tienen una presión arterial normal y un buen control de sus niveles de azúcar en la sangre.

Etapa III . La pérdida de albúmina y otras proteínas en la orina excede los 200 microgramos por minuto. Esto ahora puede ser detectado durante los exámenes de orina de rutina. Por que tales Test frecuentemente están envueltos entre los indicadores de inclinación descubren dentro de la orina, ellos son referidos como "métodos de elección . La etapa III algunas veces es referida como " una proteinuria positiva por el método de elección " (o "Albuminuria clínica" o "Nefropatía diabética evidente"). Algunos pacientes desarrollan presión arterial elevada. El glomérulo sufre un incremento de su daño. Los riñones progresivamente pierden la posibilidad de filtrar residuos de eliminación y los niveles de la sangre de Creatinina y de nitrógeno uréico se incrementan . Personas con IDDM y con NIDDM pueden mantenerse en la etapa III por muchos años.

Etapa IV . Esta se refiere al "avance clínico de la Nefropatía." Las tasa de filtración glomerular decrecen a menos de 75 ml por minuto, partículas grandes de proteínas pasan hacia la orina, y la presión arterial se eleva esto casi siempre ocurre. Niveles de Creatinina y de nitrógeno uréico en la sangre se incrementan más adelante.

Etapa V . La etapa final es ESRD. La filtración glomerular se produce por gotas a menos de 10 ml por minuto. Los síntomas de la falla renal se producen.

Estas etapas describen la progresión de la enfermedad renal para la mayoría de las personas con IDDM quienes desarrollaron ESRD. Para personas con IDDM, el tiempo promedio requerido para progresar desde el arranque de la enfermedad renal hasta la etapa IV es de 17 años. El tiempo promedio para progresar hacia ESRD es 23 años. La progresión a ESRD, puede ocurrir más rápidamente (entre 5 y 10 años) en personas con presión arterial elevada sin tratamiento. Si la proteinúria no se desarrolla en el curso de 25 años, el riesgo de desarrollar una enfermedad avanzada del riñón comienza a decrecer. El avance hasta las etapas IV y V es menos frecuente en personas con NIDDM que en personas con IDDM. Sin embargo, cerca del 60% de personas con Diabetes que desarrollaron ESRD tienen NIDDM.

Efectos de la presión arterial elevada.

La presión arterial elevada, o hipertensión arterial, es uno de los mayores factores en el desarrollo de los problemas del riñón en personas con Diabetes.

En una familia con historia de hipertensión arterial y la presencia de hipertensión en el paciente parece incrementar las oportunidades de desarrollo de la enfermedad renal . La hipertensión también acelera el progreso de la enfermedad renal siempre que exista.

La hipertensión usualmente es definida como una presión sanguínea excedida de 140 milímetros de Hg - para la sistólica y 90 milímetros de Hg - para la diastólica. Los profesionales acortan el nombre de esto limitandose a "140 sobre 90." Los términos sistólica y diastólica se refieren a la presión de las arteria durante la contracción del corazón (sistólica) y entre los latidos del corazón (diastólica).

La hipertensión puede ser no vista solo como una causa de enfermedad renal, sino también como el resultado de un daño creado por la enfermedad. Como proceso de la enfermedad renal, los cambios físicos en el riñón llevan a un incremento de la presión sanguínea. En consecuencia un daño en espiral, envolviendo a la presión sanguínea y factores que elevan la presión sanguínea, pueden ocurrir. La detección temprana y el tratamiento de cualquier cuadro débil del hipertensión arterial es esencial para las personas con Diabetes.

Prevención y desarrollo lento de la enfermedad renal

Medicinas para la presión arterial

Los científicos han hecho grandes progresos en desarrollar métodos que disminuyan el arranque y la progresión de la enfermedad renal en personas con Diabetes.

Drogas utilizadas para descender la presión arterial (drogas antihipertensivas) pueden disminuir la pregresión de la enfermedad renal de manera significativa. Una droga, un inhibidor de la enzima Angiostensina Convertina (ACE), tiene un efecto preventivo para evitar la progresión hacia los estados IV y V . Los bloqueadores del Calcio, u otras clase de drogas antihipertensivas también demuestran prometer para el tratamiento. Un ejemplo de inhibidor efectivo ACE es Captopril, el cual ha sido aprobado para el tratamiento en las enfermedades renales en los casos de Diabetes Tipo 1 por la Food and Drug Administration FDA. Los beneficios del Captopril se extienden por encima de la habilidad para descender la presión arterial; él puede proteger directamente el glomérulo del riñón. Los inhibidores ACE tienen una muy baja proteinuria y un deterioro mucho más lento en pacientes diabéticos que no tienen presión arterial elevada.

Algunos, pero no todos, bloqueadores del calcio, pueden estar disponibles para decrecer la proteinuria y el daño del tejido renal.

Investigadores estan investigando los beneficios de la combinación de los bloqueadores calcicos y los inhibidores ACE que pueden ser más efectivos que un tratamiento en los que se utilicen independientemente cada uno. Los pacientes aún con hipertensión débil o persistente Microalbuminúria deberían consultar a su médico acerca del uso de medicinas hipertensivas.

Dietas bajas de proteínas

Una dieta conteniendo partículas reducidas de proteínas puede beneficiar a los pacientes con enfermedad renal diabética. En personas con diabetes, el excesivo consumo con proteínas puede ser perjudicial.

Los expertos recomiendan que la mayoría de los pacientes con etapa III o IV de su Nefropatía consuman moderadas partículas de proteínas.

Manejo intensivo

Drogas antihipertensivas y dietas bajas de proteínas pueden reducir el avance de la enfermedad renal cuando existe una Nefropatía significativa, como en las etapas III y IV. Un tercer tratamiento conocido como manejo intensivo o control glicémico, ha demostrado grandes promesas para personas con IDDM, especialmente para aquéllos con etapas tempranas de Nefropatía

El manejo intensivo es un régimen terapéutico que apunta a mantener los niveles de azúcar en lo normal. El régimen incluye frecuentes exámenes de azúcar en la sangre , administrando Insulina sobre la base de una alimentación reducida y ejercicios, siguiendo un plan de ejercicios y dietas, y frecuentemente consultando al equipo que está hecho cargo de los cuidados de su salud.

Un número de estudios han puntualizado los efectos beneficiosos del manejo intensivo. Dos estudios dados por el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) del National Institutes of Health, son el control de la Diabetes y las pruebas de complicaciones (DCCT)2 y una prueba llevada por los investigadores en la University of Minnesota Medical School.3

La DCCT, conducida desde 1983 a 1993, incluía 1,441 participantes los cuales tuvieron IDDM. Los investigadores encontraron un 50% de decrecimiento en ambas desarrollando y progresando de la enfermedad renal temprana diabética (etapa I y II) en los participantes quienes siguieron un régimen de controles intensivo para el control de sus niveles de azúcar en la sangre. El manejo intensivo de los pacientes dió un promedio de niveles de azúcar en la sangre de 150 mg por decilitro - cerca de 80 mg por decilitro más bajo que los niveles observados en los pacientes manejados convencionalmente.

En las pruebas de la Minnesota Medical School, los investigadores examinaron tejidos renales de pacientes por largo tiempo diabéticos quienes recibieron transpante renal. Después de 5 años, los pacientes que recibieron un régimen intensivo desarrollaron significativamente menor número de lesiones en su glomérulo que aquéllos pacientes que no siguieron un régimen intensivo de tratamiento. Este resultado, con los hallazgos de la DCCT y los estudios realizados en Escandinavia, sugieren que los resultados de algún programa en mantener los niveles de azúcar en la sangre más bajos son beneficiosos para los pacientes en las etapas tempranas de su Nefropatía diabética.

Diálisis y transplante

Cuando personas con Diabetes desarrollan ESRD, ellos deben someterse o a diálisis o a un transplante de riñón. Tan recientemente como en 1970', los médicos expertos excluyeron comunmente a la gente con diabetes de las diálisis y del transplante, en parte por que los expertos filtraron que el daño causado por la diabetes no ofrecería mayores beneficios de tratamiento. Hoy , debido a un mejor control de la Diabetes y a las cifras de mejoría de su supervivencia siguiendo el tratamiento, los expertos no dudan en ofrecer diálisis y transplante renal a las personas con diabetes.

Comparativamente, la sobrevida de riñones transplantados en pacientes diabéticos es más o menos la misma que la sobrevida de transplantes renales en personas sin diabetes. La diálisis para personas con diabetes también trabaja bién en muy corto tiempo. Aún así, personas con diabetes quienes recibieron transplantes o diálisis experimentan un alto grado de morbilidad y mortalidad debido a la coexistencia de complicaciones de la diabetes tales como daños al corazón, a los ojos, y a los nervios.

Un buen cuidado hace la diferencia

Si usted tiene diabetes:

  • Pregunte a su médico acerca del DCCT y de sus resultados lo que usted puede esperar.
  • Tiene su médico la medida de su hemoglobina glicosilada regularmente, el Test promedio de hemoglobina declosilada da su nivel de azúcar en la sangre por los últimos 3 meses previos al exámen.
  • Sigue el recuerdo permanente de su médico sobre las inyecciones de insulina, medicinas, dieta, ejercicios, y monitorización de su azúcar en la sangre.
  • Tiene su presión sanguínea chequeada algunas veces en el año. Si su presión sanguínea es elevada, sigue un plan del médico para mantenerla lo más cerca de los niveles normales.
  • Pregunte a su médico si usted podría ser beneficiario para recibir un inhibidor ACE .
  • A sido su orina chequeada anualmente para saber si tiene proteinuria y proteínas. S hay proteínas en la orina, tiene su sangre chequeada para ver la elevación de los productos de eliminación tales como la Creatinina.
  • Preguntele a su médico si usted reduciría la alimentación con partículas de proteínas en su dieta.

Mirando hacia el futuro

La incidencia de ambas diabetes y ESRD causada por diabetes tiende a ser más elevada. Algunos expertos predicen que la diabetes próntamente podrá constituir la mitad de los casos de ESRD. Mirando como se produce el incremento de la morbilidad y mortalidad relatada para la Diabetes y ESRD, los pacientes, investigadores, y profesionales que se dedican al cuidado de la salud general continuarán buscando los beneficios dirigidos a la familiaridad que existe entre estas dos enfermedaces. La NIDDK es líder en el soporte investigativo en esta área.

Algunas áreas de investigación mantenidas por la NIDDK constituyen un gran potencial. Descubrir las vía o medios para predecir quién desarrollará una enfermedad renal puede avanzar hasta una prevención mayor, como gente con diabetes que conocen que ellos están en un riego, conocen las estratégias institucionales tales como el manejo intensivo y el control de la presión arterial.

El descubrimiento de mejores drogas antirechazo mejorarán los resultados del transplante renal en pacientes con Diabetes quienes desarrollan ESRD. Para algunas personas con IDDM, los avances en el transplante especialmene transplantación de células productoras de Insulina del Páncreas sería una cura para ambas Diabetes y para la enfermedad renal de la diabetes.

Banco de datos

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NIH Publication No. 97-3925 July 1995

e-text posted: 12 February 1998

Referencias

  1. Lewis, E.J., et al., The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. New England Journal of Medicine , Vol. 329, No. 20, pp. 1456-1462, 1993.
  2. Diabetes Control and Complications Trial [fact sheet], August 1994. National Diabetes Information Clearinghouse, 1 Information Way, Bethesda, MD 20892-3560.
  3. Barbosa, J., et al., Effect of glycemic control on early diabetic renal lesions. Journal of the American Medical Association , Vol. 272, No. 8, pp. 600-606, 1994.

Información nacional sobre enfermedades del riñón y urológicas