Dolor crónico


Autor: Carlos Guerrero, MD.

El dolor crónico es costoso no solo en términos económicos sino en de sufrimiento e incapacidad. Su manejo le cuesta a Estados Unidos 100 billones anuales.

El dolor es la segunda queja mas frecuente que lleva a un paciente a consultar en los Estados Unidos después de las infecciones de vías respiratorias altas . Es la causa mas frecuente de sufrimiento e incapacidad que compromete seriamente la calidad de vida.

El dolor crónico no es una sola entidad, incluye condiciones heterogéneas con causas no conocidas, diversos mecanismos del dolor y curas no desarrolladas. Comprende un amplio espectro de enfermedades orgánicas que pueden coexistir con o sin sicopatología. Es un fenómeno complejo con ramificaciones médicas, psicológicas y del comportamiento. Es una experiencia multidimensional, compleja y no solamente un evento biológico. La cronicidad del dolor es descrita en términos de severidad del dolor, discapacidad y estrés afectivo.

El dolor crónico ha sido definido como el dolor que persiste por un periodo de tiempo que ha sido determinado en una forma arbitraria (uno, tres o seis meses). Bonica define el dolor crónico como el que persiste un mes después del curso usual de una enfermedad aguda o un periodo de tiempo razonable para que una lesión sane. Varios autores aceptan los términos dolor persistente (3 a 6 meses) y crónico (>6 meses). Sin embargo, no es solo la duración la que determina el diagnóstico de dolor crónico.

Muchos dolores pueden ser clasificados como crónicos y no es objeto de este escrito, el enumerar todos los síndromes dolorosos que puedan ser considerados como dolor crónico. Comprende desde el dolor que persiste por meses e incluso años, el que acompaña a una enfermedad como la artritis reumatoidea, el que se asocia con una lesión que no resolvió en el periodo de tiempo usual como el dolor lumbar crónico, el dolor de miembro fantasma, el síndrome doloroso regional complejo o si se quiere el que acompaña al cáncer. El problema es tan complejo que hay estudios que demuestran que entre el 11 al 27% de los pacientes sometidos a cirugía torácica, de seno o inguinal desarrollarán dolor crónico.

El dolor lumbar crónico merece una mención especial ya que representa un cuarto del total de casos de dolor crónico. En los Estados Unidos 7 millones de individuos lo presentan al mismo tiempo. Además es la causa más común de días de trabajo perdidos en los Estados Unidos y es la entidad que lleva a más trabajadores a alegar una compensación.

La categoría etiológica más importante en el dolor crónico es el dolor por cáncer. Puede producir tanto dolor agudo como crónico. El dolor es producido directamente por el tumor o por su tratamiento. Anualmente se diagnostican un millón de nuevos casos de cáncer en los Estados Unidos. Al momento del diagnóstico y en estadios intermedios del 30 al 45% experimentan dolor entre moderado a severo. El 75% de los pacientes con cáncer avanzado presentan dolor. En el 90% de los pacientes este dolor puede ser manejado en forma satisfactoria con medidas relativamente sencillas. La OMS en 1990 determinó que todas las naciones deben dar alta prioridad para el establecimiento de programas de vigilancia del alivio del dolor por cáncer. El dolor no tratado causa sufrimiento innecesario, interfiere con la actividad, apetito y sueño y debilita aún mas el mal estado general de los pacientes. El impacto psicológico puede ser devastador.

El enigma del dolor crónico, implica la frustración de los pacientes que no pueden entender por que la medicina moderna no puede solucionar su problema, así como la frustración de los médicos y de las entidades en salud que no pueden suplir las necesidades de estos pacientes.

Los aspectos terapéuticos también son multidimensionales y comprenden no solo el soporte farmacológico sino psicológico sin olvidar la rehabilitación. Los bloqueos nerviosos han sido usados ampliamente desde el siglo pasado y son utilizados en la actualidad con propósitos diagnósticos, terapéuticos y profilácticos. A los pacientes con dolor crónico se les debe ofrecer la posibilidad de recibir el mejor manejo farmacológico acompañado si es indicado de bloqueos tanto somáticos como simpáticos. Los bloqueos somáticos más frecuentes son: los bloqueos de nervios periféricos, los bloqueos facetarios, en articulación sacroilíaca, esteroides epidurales y los bloqueos selectivos de las raíces. Los bloqueos simpáticos cervico-torácicos, celiacos, lumbares e hipogástricos son utilizados para el diagnóstico y tratamiento de aquellas entidades malignas y no malignas asociadas con el sistema simpático.

La Agencia Americana para la Investigación y la Calidad en Salud y la Sociedad Americana del Dolor han enunciado guías para la evaluación del dolor. Desde 1994 el dolor está siendo considerado como el quinto signo vital y es evaluado, utilizando una escala numérica. En muchos hospitales americanos a los pacientes se les está preguntando cuánto dolor tienen desde el mismo momento que entran en el hospital y en forma repetida durante su estadía al mismo tiempo en que se les mide el pulso, la frecuencia respiratoria, la tensión arterial y la temperatura. El impacto real de esta política está por demostrarse, sin embargo se puede anticipar que va a mejorar los mecanismos de vigilancia y diagnóstico. Algunos estudios ya han demostrado que mejora la calidad de atención al comprometer tanto al personal de enfermería como médico en el diagnóstico y manejo del dolor.

La agencia para las políticas e investigación en salud (Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)) publicó unas guías prácticas en las que aconseja que las instituciones hospitalarias deben dar la responsabilidad del manejo del dolor agudo y crónico a aquellos con el mejor conocimiento, experiencia, interés y disponibilidad para enfrentar los retos que estos pacientes representan. Además recomienda la realización de un plan institucional para el manejo del dolor. Las clínicas del dolor son, en el mundo entero, un método establecido, aceptado y creciente utilizado para la asistencia médica de estos pacientes. En nuestro país el Manejo del Dolor y Cuidado Paliativo es reconocido como una especialidad médica.

Si se define salud como una ausencia de enfermedad en términos de bienestar físico, psicológico y social, es fácil entender como el dolor crónico puede verse como un alterador dramático de todos esos ejes. Los pacientes con dolor crónico necesitan un mejor cuidado, no un mejor tratamiento. Este cuidado es un proceso interpersonal, el tratamiento en sí es un proceso técnico.

Finalmente, como respuesta a las inquietudes que tenían varias organizaciones médicas y grupos de pacientes, el presidente Clinton en 1998 creó un comité que redactó “los derechos de los pacientes”. La Academia Americana para el Manejo del Dolor modificó estos derechos y son ahora incorporados como parte fundamental de los principios de la academia. Entre estos derechos cabe resaltar: 1) El paciente tiene el derecho de obtener información completa y actual acerca de su diagnóstico, tratamiento y pronóstico, en los términos en los que razonablemente pueda entender. 2) El paciente tiene el derecho de recibir la información de las decisiones tomadas por su grupo terapéutico así como el de poder firmar un consentimiento informado. Así mismo tiene el derecho de ser informado de las opciones terapéuticas disponibles y sus consecuencias. 3) El paciente tiene el derecho a rechazar cualquiera o todos los tratamientos ofrecidos según lo permita la ley y de ser informado de las consecuencias de su decisión. Debemos hacer un análisis crítico de la situación de estos pacientes en nuestro país. ¿Que pasaría si como política gubernamental colombiana se redactaran derechos para estos pacientes y leyes que los hagan cumplir?