Cáncer de piel

El cáncer es la formación de un tumor maligno. Es producido por la proliferación continua de células anormales con capacidad de invasión y destrucción de tejidos. Se puede encontrar en cualquier célula y en cualquier tejido corporal. Se extiende a órganos vecinos, produce metástasis en lugares alejados y en empeoramiento progresivo del estado general. Es un conjunto de enfermedades que se clasifican conforme al funcionamiento del tejido y células donde se originan y al tipo y la eficacia del tratamiento que se emplea para su curación.

Las leucemias son un tipo de cáncer donde no aparece tumor. Las células alteradas crecen e invaden la médula ósea y con el tiempo salen al exterior e invaden la sangre y otros órganos.

No se puede comparar el proceso por el que pueden estar pasando dos o más personas que tienen un mismo diagnóstico de cáncer, ya que los síntomas, tratamientos y evolución dependen de cada paciente y pueden ser totalmente diferentes.

Importancia del estudio del cáncer de piel

Actualmente, el cáncer mata en EEUU a 1,500 personas cada día, lo cual le confiere especial trascendencia entre las causas de fallecimiento, aunque, por primera vez desde 1930 la incidencia ha descendido en esa población; debido a la mejora de los tratamientos, los esfuerzos hechos en los tratamientos preventivos y la adopción de modos de vida más saludables.

Según los datos difundidos por el Instituto Nacional de Cáncer en EEUU, en 1997 se produjeron 30,000 muertes y 70,000 diagnósticos menos de la enfermedad que hace 20 años. Por lo contrario, aunque ello no desequilibra la baja generalizada en la incidencia, ha aumentado en 2.5% el cáncer de piel, especialmente el denominado melanoma.

El cáncer de piel es una enfermedad que cursa crónicamente y a excepción del melanoma, tiene curación satisfactoria en la mayoría de los casos.

El melanoma es una enfermedad de la piel en la cual se encuentran células cancerosas en las células que producen el color de la piel (medanositos). Esta enfermedad también recibe el nombre de melanoma cutáneo o melanoma maligno y es la forma menos común del cáncer de piel, pero la más violenta. Este tipo de cáncer presenta el mayor índice de mortalidad y es responsable del 75% de muertes por cáncer de piel. El melanoma maligno de la piel puede aparecer en cualquier parte de la superficie corporal. Las estadísticas muestran que aproximadamente el 10% se registra en el pie; 12% en la cara y 6% en abdomen, brazos y cuello.

En Guatemala se desconocen las cifras exactas concernientes a esta patología, sin embargo el conocer los factores que ponen en riesgo ayudan pues hará las acciones más adecuadas, tanto en cambio de comportamiento como el monitoreo clínico de la enfermedad.

El melanoma afecta más a las personas de piel blanca que tienen como antecedentes la exposición gradual y persistente al sol, además existe mayor riesgo de formar melanomas si se presentan las siguientes características: cabello rubio o rojo, ojos azules, tez clara, historia familiar de melanoma, pecas y/o lunares y desórdenes inmunosuperiores.

El melanoma se puede diseminar con rapidez y causar la muerte, sin embargo el tratamiento más eficaz cuando se diagnostica temprano.

El Cáncer de Piel

Bajo la denominación cáncer de piel se incluye un conjunto de neoplasias malignas con características muy diferentes tanto por su origen como por sus factores de riesgo y pronóstico.

La causa que provoca el cáncer de la piel no es del todo conocida, se han estudiado factores que influyen en su aparición.
Los factores contribuyentes, como los antecedentes familiares y el medio ambiente, las quemaduras producidas por la luz ultravioleta producen lesiones en la piel que pueden provocar cáncer. Es interesante notar que la mayoría de las personas recibe el 50% del total de rayos ultravioleta en los primeros 20 años de vida.

Actualmente parece claro que la radiación ultravioleta es el factor ambiental que más afecta la estructura y funcionalidad de la piel. Una excesiva e inadecuada exposición a esta radiación puede conducir al envejecimiento prematuro de la piel y al desarrollo de cáncer. Es de suponer que las alteraciones provocadas en la piel por el exceso de la exposición a la radiación ultravioleta repercuten en el comportamiento del sistema inmunológico. Este a su vez reacciona frente a la agresión lumínica poniendo en marcha una serie de mecanismos destructivos y reparativos que conforman parte de la denominada respuesta biológica frente a la agresión.

Las lámparas y cabinas bronceadoras, fuente de radiación ultravioleta predisponen al desarrollo de cáncer de piel cuando hay una exposición excesiva a ellas.

La edad, los traumatismos o cicatrices y las infecciones virales también son factores predisponentes.

Estudios en animales han demostrado que la radiación ultravioleta provoca una serie de cambios entre los que destaca el aumento del estrato córneo y los fenómenos de hiperplasia epidérmica, cuyo fin es de proteger de futuras radiaciones.

La prueba de que la luz del sol es una causa de carcinoma de la piel, son epidemiológicas y experimentales. La evidencia epidemiológica incluye los siguientes hechos: las zonas del cuerpo más afectadas son las que están expuestas a la luz solar; las personas que trabajan al aire libre están más afectadas que las que no lo hacen; las personas de piel obscura están menos afectadas que las de piel clara; los pueblos caucasianos en partes del mundo con mucha luz solar están más afectados que los de áreas con menor cantidad de la misma. La evidencia experimental incluye la producción de carcinoma escamoso en roedores expuestos a luz ultravioleta.

Glucksman por su parte citó el desarrollo del cáncer de la piel no solo a partir de radiaciones sino también a partir de carcinógenos químicos.

En grupos seleccionados de población, algunos carcinógenos como el tabaco y el betel son causas probables de cáncer labial. La evidencia de que el arsénico es una causa de carcinoma es también epidemiológica y experimental pues se ha mostrado la presencia anormalmente elevada de arsénico en la piel de personas enfermas y que han sido expuestas ocupacionalmente o han sido administradas con medicamento que la contienen. También hay evidencia de que los rayos X y gama y los derivados de alquitranes y petróleos son causantes de carcinoma de piel.

Se ha sabido que algún aspecto de la vigilancia inmunológica es un factor en la aparición del carcinoma epidermoide y que el índice de aparición de malignidades en pacientes inmunosuprimidos es mayor que en la población general.

Tipos

Se distinguen dos grandes grupos de cáncer de piel:

El grupo melanoma maligno y el Cáncer cutáneo no melanoma que abarca fundamentalmente carcinomas espinocelulares o epidermoides, basocelulares y otras neoplasias que incluyen cáncer anexial (adenocarcinomas de glándulas), sarcomas, etc. que son de muy baja frecuencia comparadas con las anteriores.

Diagnóstico

Si existe algún motivo para sospechar que existe un cáncer de la piel, el médico empleará uno o más métodos para determinar si la enfermedad se encuentra realmente presente.

El médico observará el tamaño, la forma, el color y la textura del área en cuestión, y si esta sangra o se descama. Se examinará el resto del cuerpo para ver si tiene manchas o lunares que puedan estar relacionadas con cáncer del a piel.

Es posible que sea necesario hacer otras preguntas u otros exámenes, dependiendo de su estado de salud, en particular.

Cuando se sospecha la existencia de alguna anomalía, se realiza una biopsia. Con la biopsia, se analiza el tejido bajo el microscopio para examinar el tipo de células que presenta dependiendo de donde se encuentre la alteración de la piel y el tipo que sea, así se realizará un tipo de biopsia u otro (por raspado, incisional, escisional, con aguja fina o por función.

En la biopsia por raspado: se insensibiliza la zona de piel a biopsiar con anestesia local y se raspan las capas superiores de la piel con una hoja de bisturí. Biopsia por punción extrae una muestra de piel más profunda.

Cuando se usan biopsias incisionales y escisionales; se extraed una cuña de piel. Se realiza para tumores más profundos.

Con la biopsia incisional sólo se extrae una parte del tumor para analizarlo. Con la biopsia excisional se extripa todo el tumor. Si la extensión de la piel afectada es grande, se realizará una biopsia incisional, en un primer momento, para no deteriorar mucho la imagen de la persona.

La biopsia por aspiración con aguja fina utiliza una jeringuilla con una aguja fina para extraer pequeñas partículas del tumor. Se utiliza para biopsiar los ganglios linfáticos.

Cuando se sospecha que el estadio del cáncer es alto, se realizarán otras pruebas para el diagnóstico de la extensión.

Se realiza un estudio analítico que incluye fosfatasa alcalina, transaminasas y lactodeshidrogenasa. Este análisis ayuda a avalorar la afectación de otros órganos según las alteraciones que se observen. La radiografía de tórax sirve para comprobar la existencia de metástasis en pulmones. Otros estudios más complejos pueden incluir la tomografía craneal, torácica o abdominal para visualizar distintas áreas del cuerpo desde diferentes ángulos.También se puede utilizar la punción espirativa con aguja fina para tomar muestra de cualquier órgano que se sospeche afectado y analizarla al microscopio.

Melanoma

Tumor maligno de la piel que se desarrolla en los melanocitos que se encuentran en la epidermis. Produciendo una neoformación pigmentada plana o exofítica que es curable en la etapa inicial y con tratamiento adecuado, pero en etapas tardías provoca metástasis y es de mortalidad alta. Este es el tipo de cáncer de piel menos común y más grave. Se puede presentar a partir de lunares existentes o como una nueva formación en la piel normal.

Se caracteriza por el aparecimiento de una tumoración pigmentada que varia de color oscuro a negro con salida del pigmento hacia la piel circunvecina y de bordes irregulares; el tamaño puede variar de algunos milímetros a varios centímetros; al principio la superficie es lisa; después se ulcera y se cubre de costras melicericosanguíneas; hay sensación de dolor o prurito, y lesiones a distancia. La evolución es rápida y progresiva; tiene tendencia a la metástasis; linfática hacia tejidos vecinos y/o ganglios, y por vía hematógena a vísceras, principalmente pulmones e hígado.

El melanoma se clasifica en:
Lentigo melanoma maligno: desorden que se produce más en ancianos en superficies expuestas de la piel caracterizada por lesión pigmentada plana con crecimiento lento antes que se desarrolle un nódulo invasivo, es el menos común Melanoma superficial extensivo: lesión con bordes elevados y una fase de crecimiento lateral que puede durar de uno a siete años antes del desarrollo de nódulos, extendiéndose dentro de la epidermis.

Melanoma nodular: parece desarrollarse de novo como nódulo invasivo sin ninguna extensión lateral.

Melanoma acrolentiginoso o melanoma palmo plantar- subungueal- mucoso: se observan algunos caucásicos pero más en raza negra y orientales. Biológicamente su comportamiento es más agresivo y como su nombre lo indica se localiza en palmas, plantas, lechos ungueales, mucosas de las cavidades bucal, nasal, y zonas muco cutáneas como las regiones genital y anal.

Una característica distintiva en el melanoma es el color de la lesión siendo común el color abigarrado o jaspeado, pero también pueden presentarse otros colores como pardos, mezclas de azul, rojo y blanco. La variabilidad de coloración se explica posiblemente por la localización de la melanina dentro de la piel correspondiendo el color marrón a la ubicación de la melanina en la unión dermoepidérmica o en la epidermis; el azul, a una localización de la melanina está en la dermis; el rojo se debe a inflamación y dilatación vascular; y la perdida de pigmentación se debe a la respuesta celular del huésped con regresión y destrucción de los melanocitos. La interacción de estos colores se presenta con patrón jaspeado.

Otros rasgos del melanoma son: la irregularidad de los bordes y la pérdida de los surcos cutáneos (aunque esto también puede verse en nevos dérmicos benignos). La regla del ABCD puede ayudar a reconocer las características de un melanoma:

Asimetría: la mitad del lugar no se corresponde con la otra mitad.

Bordes irregulares: los bordes del lunar son desiguales.

Color: el color del lunar no es uniforme, sus tonalidades varían desde un marrón a un rojo, o azul.

Diámetro: el lunar tiene más de 6 milímetros de ancho.

Aunque esta regla es útil para la mayoría de los melanomas, no todos se ajustan a las características.

El melanoma puede dar metástasis a ganglios linfáticos regionales con indicación de que la enfermedad ha ido más allá del asiento local. Cuando esto sucede, la sobrevida general de cinco años es aproximadamente de 30%, pero cuando el melanoma se detecta tempranamente el índice de curación quirúrgica en un plazo de 5 años se acerca al 100%.
Es importante hacer diagnóstico Diferencial del melanoma: pero puede confundirse con algunas lesiones pigmentadas benignas y malignas. La queratosis seborreica cuando es de color negro puede parecerse mucho al melanoma, pero se caracteriza por parecer gotas de cera al tocarla, por presentar numerosas aberturas semejantes a folículos y dar la apariencia de estar sobrepegada a la piel. El granuloma piógeno también puede confundirse con el melanoma amelánico, pero se diferencian en que sangra fácilmente y es de superficie reluciente. La queratosis actínica pigmentada difiere del melanoma por la presencia de escamas secas y con frecuencia atrofia. El carcinoma basocelular pigmentado es la más difícil de distinguir del melanoma teniendo la característica de un “anillo de perlas” y el nevo azul, por lo que el diagnóstico definitivo se hace por el estudio histopatológico.

Histopatológica mente, el melanoma muestra alteraciones en la unión dermoepidémica; hay medanositos con mitosis anormales y una importante cantidad de melanina y melanófagos; en la dermis puede haber diversos grados de infiltrado inflamatorio.

La clasificación de Clark se usa para evaluar el nivel de invasión: el nivel I es intradérmico; II hasta dermis papilar; III abarca dermis papilar completa; IV hasta dermis reticular y V hasta tejido celular subcutáneo. Pueden utilizarse también técnicas de inmunohistoquimica para el diagnóstico.

El tratamiento definitivo del melanoma maligno es la escisión quirúrgica amplia y la extirpación de ganglios linfáticos con drenaje. Con quimioterapia por sí sola aproximadamente el 20% de los pacientes tienen alguna respuesta y sólo el 5% tiene desaparición completa de la enfermedad. La droga más empleada es la dacarbacina (DTIC), pero también se han empleado nitrosoureas e inmunoterapia combinada con quimioterapia. Entre la inmunoterapia, se emplea la citosina, IL-2 (interleuquinas) e interferón Alfa 2.

No Melanoma

Es el tipo más frecuente y se denomina así porque se forma a partir de células de piel que no son los melanocitos. Existen muchos tipos pero los más comunes son el carcinoma basocelular y el de células escamosas.

Carcinoma Basocelular

Es también llamado cáncer de células basales. Es una neoplasia epitelial maligna local, formada por células parecidas a las de la capa basal de la epidermis, su localización es preferentemente centrofacial, con brote acordonado. A veces es pigmentado y su crecimiento es lento. Casi nunca produce metástasis. Este es el tipo más común de cáncer de piel no melanoma, alrededor del 75% de todos los tumores cancerosos de piel son de este tipo.

Predomina en zonas expuestas, con folículos pilosebáceos, particularmente en la cara con mayor afectación en región centro facial, es decir dorso de nariz, mejillas, párpados, región nasogeniana, e infraorbitaria, enfrente y región nasolabial; en el 5% se observa en el tronco, donde predominan las formas múltiples. Las lesiones son polimorfas en general bien limitadas, con bordes filiformes, acordonados o perlados. Dichas lesiones únicas o varias, son de crecimiento lento, en promedio de 5 mm. Al año, y hay variedades que pueden pigmentarse.

El tratamiento de este cáncer depende del sitio donde se encuentre y de su tamaño y tipo, así como de la edad y estado general del paciente. El tratamiento quirúrgico es más eficaz, especialmente la criocirugía y la cirugía de Mohs. La electrofulguración, criocirugía, 5-fluoruracilo, crema de imiquimod al 5%, interferón Alfa 2B, y los retinoides orales, que parecen detener la evolución de estos carcinomas.

Carcinoma Epidermoide

Representa alrededor del 20% de todos los casos de cáncer de piel.

También se conoce como epitelioma espinocelular, es una neoplasia cutánea maligna derivada de las células de epidermis o sus anexos, se caracteriza por lesiones vegetantes, verrugosas o ulceradas que predominan en cabeza y extremidades, su crecimiento es rápido y puede establecer metástasis en ganglios regionales y otros órganos.
Las metástasis pueden diseminarse por la infiltración local, o por fascias o músculos; o hacia el perineuro o el espacio perivascular. Las causas multifactoriales que producen este cáncer son ambientales y del huésped siendo de las más importantes, la exposición prolongada a la luz solar.

Predomina en partes expuestas a la luz solar, también puede observarse en las mucosas genital, bucal y anal. Casi siempre aparece sobre una queratosis actínica o sobre una piel dañada por la luz solar; y en menos frecuencia, en piel de aspecto sano. La evolución es crónica pero más rápida que la del carcinoma basocelular.

El carcinoma epidermoide se clasifica según sus características principales, en:
• superficial,
• nodular o tumoral,
• queratósico,
• ulceroso,
• vegetante o verrugoso, y
• epiteliomatosis múltiple.

El estudio histopatológico de esta afección presenta en la epidermis hiperqueratosis con paraqueratosis, proliferación irregular de células del estrato espinoso de la epidermis, dispuestas en cordones mal delimitados que invaden la dermis; hay atipias celulares que se manifiestan por variaciones el tamaño de las células y su núcleos, mitosis áticas, queratinización individual y falta de intercelulares.

En la mayoría de los pacientes el tratamiento es quirúrgico (esceción simple, electrodesecación y curetaje, criocirugía, cirugía de Mohs, por láser y cirugía de ganglios linfáticos). Las neoplasisas recurrentes tienen del 25% al 45% de probabilidad de producir metástasis. Hay controversia respecto al tratamiento con electrodesecación en neoplasias de poca extensión y profundidad.

Puede utilizarse también la radioterapia superficial, y quimioterapia. El interferón se utiliza sólo en pacientes a los que no se les puede practicar otros tratamientos. En general el tratamiento debe confiarse a un oncólogo con especialidad en cáncer de la piel Es importante brindar apoyo psicológico transmitiendo un mensaje de esperanza.

Otros tipos de cáncer de piel no melanoma

Otros tipos de cáncer de piel no melanoma, menos comunes que los anteriores son el sarcoma, linfoma y tumores benignos.

El sarcoma de Kaposi se origina en la dermis, pero también puede formarse en los órganos internos. Suele desarrollarse en personas afectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), o que sufren el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

La dermis contiene un número considerable de linfocitos (un tipo de células del sistema inmunológico). Cuando éstos se vuelven malignos, se forman el linfoma. Aunque la mayoría de estos tipos de cáncer parecen originarse en los ganglios linfáticos o en los órganos internos, existen ciertos tipos de linfoma que se originan en la piel. El término medico “linfoma cutáneo primario” significa “linfoma que se ha originado en la piel”. El tipo de linfoma cutáneo primario más común es el linfoma cutáneo de células T, también llamado micosis fungoide. Los sarcomas: se desarrollan a partir de las células del tejido conectivo, por lo general en tejidos que se encuentran a gran profundidad debajo de la piel. Con mucha menos frecuencia, éstos pueden producirse en la dermis y el tejido subcutáneo de la piel Existen varios tipos de sarcoma que pueden desarrollarse en la piel, incluyendo el dermatofibrosacroma protuerans y el angiosarcoma.

El carcinoma de células Merkel se desarrolla a partir de las células endocrinas de la piel. A menudo reaparecen después del tratamiento y se extienden a los ganglios linfáticos cercanos. También pueden propagarse a los órganos internos.
También existen los tumores benignos de la piel, la mayoría de los cuales no son cancerosos, y solo en contadas ocasiones llegan a convertirse en cáncer. Entre estos tumores se encuentran la mayoría de los tipos de lunares, las queratosis seborreicas (manchas con relieve, de color marrón, café o negro con una textura “cerosa” o una superficie áspera), los hemangiomas (tumores benignos de los vasos sanguíneos), los lipomas (tumores blandos de las células adiposas benignas) y las verrugas (tumores de superficie áspera causados por un virus).

Incidencia de cáncer no melanoma

Existe un subregistro de casos de cáncer no melanoma probablemente debido a los siguientes factores:
• Aparece en edades avanzadas, con escasa sintomatología por lo que en muchas situaciones no se llega a diagnosticar.
• El buen pronóstico y fácil tratamiento hace que reciban atención extrahospitalaria que es de difícil acceso para los registros.
• En algunos casos se trata de centros no especializados, sin establecer diagnóstico histológico.
• Su alta morbilidad con muy baja letalidad hace infrecuente su presencia en los certificados de defunción, lo que dificulta el conocimiento de su magnitud.
A pesar de lo anterior, se han definido algunos parámetros estadísticos importantes:
Los hombres, en comparación con las mujeres, tienen dos veces más probabilidades de padecer cáncer de células basales, y tres veces más de desarrollar un cáncer de la piel de células escamosas.

Una persona con el sistema inmunológico debilitado tiene más probablilidades de desarrollar un cáncer de piel no melanoma, como es el caso de los pacientes que han recibido un transplante de órganos y se les ha administrado medicamentos que debilitan su sistema inmunológico, para evitar que el cuerpo rechace el nuevo órgano. Este cáncer es el más frecuente de todos los tipos de cáncer, representando casi la mitad de los casos. Aunque el índice de supervivencia es alto.

En España el cáncer tipo no melanoma, en 1995, representó el 0,6% de todas las defunciones por cáncer para ese año y una tasa de mortalidad de 1,3 por 100.000 habitantes. El carcinoma basocelular es el cáncer más común en la población blanca.

El melanoma es un caso especial dentro de la oncología cutánea, se registra de manera uniforme, en su alta letalidad, afectación a personas jóvenes, elevada supervivencia cuando se diagnostica en estadíos precoses, obligado tratamiento hospitalario y aumento de su incidencia hace que sea incluido en todos los registros mundiales y que se estudie como una entidad aparte del cáncer de piel.

En los últimos años, la incidencia del melanoma maligno ha aumentado espectacularmente, se ha multiplicado por 3,3 en varones y por 2,5 en mujeres, en los últimos veinte años en España. A pesar de esto, representa menos del 3% de todos los tumores. No se ha esclarecido aún la causa de su aumento.

En España, en 1995, el melanoma representó el 0,7% de las difunciones y una tasa de mortalidad de 1.6 por 100.000 habitantes

Aproximadamente ocurren 1000 muertes anualmente en el Reino Unido por melanoma maligno, y más de 7300, en los Estados Unidos de América. La anterior reducción puede atribuirse al diagnóstico temprano, que se realiza como resultado de las campañas para alertar a la población sobre quienes son las personas más propensas a desarrollo (fototipo bajo, piel clara, múltiples nevos, antecedentes familiares de melanoma y quemaduras solares) y sobre la importancia de la protección solar.

Prevención del cáncer de piel

Lo más importante es evitar las exposiciones solares, utilizando ropa protectora, filtro solar en cremas de uso diario, principalmente en personas de piel clara y cuya ocupación las obliga permanecer expuestas al sol directa o indirectamente. También deben evitarse las cabinas y lámparas bronceadoras.

Referencias Bibliográficas

7.1. Fitzpatrick, Thomas B. y otros. (1980). Dermatología en Medicina General. 2ª ed. Argentina: Editorial Médica Panamericana. 433 p.

7.2. Peña Ortega, M y otros. (2004). “Hábitos de Fotoprotección en la Facultad de Ciencias de la Educación Física y el Deporte de la Universidad de Granada”. Revista Piel. Barcelona, España: Ediciones Doyma, volumen 19, número 4, pp. 179-182.

7.3. Mascaró y Porcar, José Ma. (1976). Diccionario Médico. 2ª ed. Barcelona, España: Salvat Editores. pp. 65

7.4. Jop Massis, Enrique. (2002). Evaluación del Historial Clínico del Paciente con Cáncer de Tiroides en Guatemala. Tesis de Bachillerato. Guatemala: Colegio Metropolitano. pp. 8-9.

7.5. Asociación Española contra el Cáncer. (10 de abril de 2005). ¿Qué es el Cáncer? http://www.todocancer.com/ESP/
Informacion+Cancer/El+cáncer/

7.6. Buendía- Eisman, Agustín y otros (2002). “Epidemiología del Cáncer Cutáneo No Melanoma”. Revista Piel. Barcelona, España: Ediciones Doyma, volumen 17, revista #1. pp. 3-4.

7.7. MCG Health System. (10 de abril de 2005). El Cáncer de la Piel, Causas. http://www.mcghealth.org/Greystone/
sadult/skin/causes.html.

7.8. _________. (1978). “Cáncer”. Encyclopaedia Británica USA.: Pan American and Universal Copyright. Conventions, volumen 3. pp. 766-767.

7.9. Sánchez Conejo-Mir, Julio. (2002). “Campañas de Prevención del Melanoma”. Revista Piel. Barcelona, España: Ediciones Doyma, volumen 17, revista #10. pp. 457- 465.

7.10. Rodenas López, José Manuel. (1998). “Factores de Riesgo del Melanoma Cutáneo. Factores de Riesgo Individuales: Rasgos Pigmentarios”. Revista Piel. Barcelona, España: Ediciones Doyma, volumen 13, revista # 9, pp. 437 – 439.

7.11. Villarubia, Vicente y otros. (1996). “Alteraciones Inmunológicas Provocadas por la Radiación Ultravioleta: Su Relación Patogénica con el Fotoenvejecimiento y la Aparición de Cáncer de Piel”. Revista Piel. Barcelona, España: Ediciones Doyma, volumen 12, revista # 9, pp. 462-469.

7.12. Buendía- Eisman, Agustín y Carmen Martínez García. (1996). “Registros de Cáncer y Cáncer de Piel”. Revista Piel. Barcelona, España: Ediciones Doyma, volumen 11, revista # 10, pp. 507-509.

7.13. Acland, K. M. MD y otros. (2000). “The Value of Positron Emission Tomography Scanning in the Detection of Subclinical Metastatic Melanoma”. Journal of the American Academy of Dermatology. USA: Mosby Inc., volume 42, number 4, p.606-611.

7.14. Bower, C. P. R. y otros. (2000). “Basal Cell Carcinoma and Risk of Subsequent Malignancies: A Cancer Registry-Based Study in Southwest England”. Journal of the American Academy of Dermatology. USA: Mosby Inc., volume 42, number 6, p. 988-991.

7.15. Arenas, Roberto. (2005). Atlas de Dermatología, Diagnostico y Tratamiento. 3ª ed. México: Mc Graw Hill. pp. 590-602.

7.16. Obregón, María. (12 de abril de 2005). Cáncer de Piel. Entrevista Personal.

7.17. MCG Health System. (19 de abril de 2005). El Cáncer de Piel, El Melanoma. http://www.mcghealth.org/Greystone/
sadult/skin/melanoma.html.

7.18. Boletín Epidemiológico Semanal. (19 de abril de 2005). Cáncer disminuye en EE.UU. http://www.ipk.sld.cu/bolepid/bol14-98.htm

7.19. Portal de Podología Clínica de Chile. (19 de abril de 2005). Melanoma (Melanoma Maligno, Nevocarcinoma, Melanocarcinoma, Melanoblastoma). http://www.podologia.cl/

7.20. El Mundo Salud. Com. (20 de abril de 2005). Cáncer, ¿Qué es? http://elmundosalud.elmundo.es/elmundosalud/
especiales/cancer/piel1.html

7.21. Onda Salud. Cáncer de Piel. http://www.ondasalud.com/edicion/
noticia/0,2458,4970,00.thml.