Litiasis Urinaria. Calculos

Autor: Con-Ciencia Médica

 Los cálculos urinarios han acompañado a la humanidad desde sus inicios. El más viejo fue encontrado en un esqueleto egipcio de 7.000 años de antigüedad.


Hipócrates reconoció la especialidad de Urología en su juramento: No practicarás incisiones, ni siquiera en los casos de cálculo, sino que dejarás esos procedimientos a los especialistas.

Desde ese momento, el tratamiento de la litiasis urinaria correspondió a los litotomistas.
No fue sino hasta el siglo XVII cuando cirujanos profesionales iniciaron su interés en el diseño y utilización de instrumental para el tratamiento quirúrgico de los cálculos. Posteriormente y hasta nuestros días, la litiasis urinaria ha sufrido una serie de cambios tanto en su génesis, como en el conocimiento y tratamiento. Lo anterior gracias al desarrollo industrial y científico, lo cual brinda una serie de alternativas en cuanto a su estudio y manejo.


Si usted ha tenido un cálculo renoureteral, se habrá dado cuenta de lo doloroso que es.
Algunas pacientes dicen que es más doloroso que un parto. Afortunadamente los doctores pueden hoy en día ayudar a eliminar la piedra de una manera segura y rápida. Con una atención permanente y prevención, el paciente puede hacer mucho para reducir el riesgo de futuros ataques de urolitiasis.

FACTORES CONTRIBUYENTES

La litiasis urinaria es producto de una variedad de factores que se conjugan en una persona. Se manifiesta con la presencia de un cálculo dentro de cualquier sitio del tracto urinario. La tendencia hereditaria se ha descrito en familias enteras, con diferentes grados de manifestación dentro de sus miembros. Ya sea por la presencia de diversas enfermedades que tienen la urolitiasis como parte de su cuadro clínico, o por la simple aparición de cálculos sin ningún otro factor asociado.
La urolitiasis es más frecuente en hombres entre los 30 y 50 años de edad, en habitantes de zonas montañosas de países tropicales y en ambientes calurosos. Otros factores importantes como causa de esta patología, son los hábitos dietéticos y trabajos sedentarios.


Los riñones son los filtros químicos del organismo. Ellos separan las sustancias que el organismo no necesita y las elimina por la orina. Por diversos motivos esos desechos se aglutinan o unen en forma anormal y poco a poco forman un cálculo. Una vez se ha formado este cuerpo extraño, puede permanecer en el riñón o eliminarse a través del uréter para salir por el tracto urinario bajo. De acuerdo a la localización y tamaño del cálculo, se presentan los síntomas y se planea el tratamiento.
Los riñones forman cálculos por muchas razones. Si el paciente no toma suficientes líquidos, no tendrá el volumen necesario para diluir los químicos de la orina. Luego se formarán cristales, alrededor de los cuales se creará una piedra. Por los tanto, la deshidratación puede hacer la orina tan concentrada que facilite la formación del cálculo. Por otro lado, algunos alimentos contienen altas cantidades de algunas sustancias, las cuales se precipitan y forman la litiasis. También algunas infecciones renales al cambiar el balance ácido de la orina favorecen la aparición del cálculo.

DEFINICONES

La enfermedad litiásica quirúrgicamente activa implica que el paciente tiene un cólico renal, obstrucción o infección, asociados a un cálculo.
La enfermedad metabólicamente activa se refiere a la presencia de un cálculo renal nuevo en el año inmediatamente anterior o al crecimiento de uno ya diagnosticado. Hay formadores de cálculos iniciales o recurrentes, de acuerdo al número de episodios que se ha presentado.

DIAGNÓSTICO

Los cálculos urinarios usualmente anuncian su presencia a través de un cólico renal o ureteral. Las manifestaciones clínicas son usualmente de fácil reconocimiento dada la intensidad y lo dramático del cuadro.
El paciente que acude al servicio de urgencias con sintomatología aguda sugestiva de cólico renoureteral, necesita ser evaluado para hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades que podrían tener síntomas similares. Inicialmente se debe hacer un interrogatorio respecto a la forma de inicio de la sintomatología y características del dolor. Este es generalmente intenso, localizado en región lumbar, con irradiación al abdomen y los genitales. Debido a las características de la inervación, se puede acompañar de síntomas gastrointestinales como náuseas o vómito.


Una vez sospechado el diagnóstico de cólico debido a cálculo urinario, es necesario recurrir a estudios para clínicos de laboratorio e imagenología. Dentro de los primeros se encuentran el cuadro hemático y nitrogenados. Estos ayudan a determinar la presencia de infección y el estado de la función renal. También es de gran utilidad el examen de orina en busca de sangre y bacterias.


El estudio de radiología más útil es la urografía en la cual se evalúa el estado funcional y anatómico de los riñones. Este se hace gracias a la inyección de medio de contraste en la vena, el cual se va a eliminar por los riñones y permite de esta forma ver las diferentes estructuras. En caso de alergia al contraste, es posible hacer el estudio por medio de la ecografía renal, abdomen simple y/o estudios de medicina nuclear.


Posterior a diagnosticar un cálculo renal es importante hacer el tratamiento inicial del episodio agudo. Luego se complementará el estudio según cada caso.


El cálculo renal silencioso no produce dolor. La mayoría de éstos produce un dolor tan severo que no se olvida. Puede venir en forma intermitente a nivel lumbar bajo, abdominal lateral y genital. Se acompaña de síntomas como náuseas , fiebre , sangre en la orina y ocasionalmente ardor para orinar.


Puede haber factores de riesgo como la herencia familiar e historia previa de cálculos, lo cual predispone a tener este problema en el futuro.

TRATAMIENTO

El tratamiento del cálculo de la vía urinaria tiene varios aspectos para considerar: a) Manejo del cuadro inicial urgente. Básicamente se debe tener en cuenta la aplicación de analgésicos y los estudios pertinentes de rutina. b) Seguimiento mediato. Una vez realizado el diagnóstico, es importante analizar el caso particular para definir la conducta específica. c) Finalmente viene el control tardío, en el cual el estudio metabólico es de crucial importancia para evitar recaídas.

Cuando llega el paciente a urgencias, el cuadro es dramático debido al intenso dolor que presenta. Se aplican medidas generales de canalización de vena, hidratación y control del dolor. Los exámenes paraclínicos son tomados en forma rutinaria y luego es llevado a la sala de rayos X, para toma de imágenes diagnósticas, las cuales pueden ir desde la placa simple del abdomen, hasta la urografía intravenosa, previa preparación adecuada. Este es un examen en el cual le es inyectado al paciente un medio de contraste en al vena, para ser eliminado a través del tracto urinario. En las múltiples placas se puede observar el sitio de la obstrucción, tamaño del cálculo y estado funcional de los riñones.
Una vez confirmado el diagnóstico de urolitiasis, se debe definir la conducta a seguir. La decisión al respecto depende de la localización de la piedra, tamaño de la misma, compromiso funcional del riñón, presencia de infección y dificultad en el control del dolor.

TRATAMIENTO

Al respecto hay muchas conductas válidas a seguir:
1) Observación. A los cálculos pequeños se les puede dar la oportunidad de salir en forma espontánea. Lo anterior bajo la estricta vigilancia del urólogo encargado. Es importante estar alerta de las posibles complicaciones, las cuales deben ser resueltas en forma urgente.
2) Cirugía convencional. Se refiere a la apertura del tracto urinario para extraer el cálculo. Esto se reserva para determinados casos, en los cuales tanto la tecnología disponibles, como las indicaciones específicas y experiencia del médico lo recomienden.
3) Procedimientos endourológicos. Gracias a la tecnología moderna es posible utilizar métodos endoscópicos para que , a través de los conductos naturales del organismo, llegar al lugar de la obstrucción y extraer o destruir el cálculo. Para lograr esto, es importante contar con los elementos necesarios y al experiencia del caso. Esta tecnología requiere de un elevado nivel de entrenamiento y los elementos necesarios son de alto costo en nuestro medio.
4) Litotripsia extracorpórea. Mediante la aplicación de ondas de choque y sin intervenir quirúrgicamente al paciente, se destruye el cálculo. La tecnología para este procedimiento es también compleja. Tiene indicaciones precisas para lograr el éxito deseado y la experiencia del operador es de crucial importancia.
5) Quemodisolución. Algunos cálculos como los de ácido úrico y cistina, son susceptibles de ser disueltos mediante manipulación química de la orina.


Como se puede ver, la urolitiasis conlleva una variedad de elementos en su génesis. El cuadro clínico es de común presentación y reconocimiento, debido a su dramatismo. Existen exámenes paraclínicos que ayudan a confirmar el diagnóstico, los cuales están a disposición del médico tratante en la mayoría de los centros hospitalarios. Es importante manejar en forma adecuada los síntomas iniciales y estar alerta respecto a las posibles complicaciones las cuales pueden llegar a ser graves. Finalmente, el estudio posterior metabólico es también un paso de interés en el manejo de estos pacientes, ya que ésta es la única forma de evitar recaídas.


Tanto el urólogo como el nefrólogo hacen parte integral del equipo de manejo. Esencialmente es importante para el control de esta patología, el entendimiento del problema por el paciente y su familia. Estos deben trabajar en conjunto con el equipo multidisciplinario de profesionales de la salud, para de esta forma ofrecer un mejor futuro al individuo que presenta este problema.


Las visitas periódicas a su doctor pueden detectar nuevos cálculos. Si esto sucede, se debe planear un control más estricto o, según el caso, instaurar el tratamiento apropiado. La consulta médica se planeará cada tres meses en forma inicial y luego cada año, por el resto de la vida del paciente.

PREVENCIÓN DE POR VIDA

Si usted ha sentido alguna vez el dolor de un cólico renoureteral, se preocupará por no tener otro. Una vez eliminado el primer cálculo, eso no previene la formación de otro. Afortunadamente con la ayuda de un equipo médico entrenado se puede reducir la formación de nuevos cálculos.
Lo primero que se debe hacer es tomar abundantes líquidos cada día para diluir los productos químicos que se encuentran en la orina y favorecen la formación de cálculos. De acuerdo a la composición de la piedra arrojada, el doctor recomendará medicamentos o simplemente cambios simples en la dieta.

EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

Análisis de orina: encuentra sangre y/o signos de infección en la orina. Se debe acompañar de un cultivo de la misma muestra, para descartar en forma definitiva la presencia de gérmenes patológicos en el tracto urinario.
Muestra de la sangre: confirma la presencia de infección a nivel sistémico, por medio del conteo de glóbulos blancos. Además, permite analizar la función del riñó por medio de la cuantificación de los nitrogenados, los cuales son sustancias que elimina los riñones.
Urografía: Es un método paraclínico importante,debido a que gracias a técnicas de radiología se puede localizar el sito del cálculo y algunas de sus posibles complicaciones.
Ultrasonido: gracias a este equipo se puede examinar en forma tridimensional la imagen del riñón y encontrar el sitio y tamaño del cálculo. Es de gran importancia cuando el paciente es alérgico al medio de contraste y no se puede hacer la urografía.