Ayuno preoperatorio

Autor: María Claudia Niño de Mejía, MD.

Las guías practicas no son entendidas como requerimientos absolutos . Su uso no garantiza resultados específicos, están sujetas a revisión periódica según la evolución del conocimiento médico, tecnológico y práctico. Las guías proveen recomendaciones básicas que son soportadas por análisis de la literatura y por una síntesis de las opiniones de expertos, foros abiertos y datos clínicos. La guía actual fue diseñada por la Sociedad Anestesiológica Americana y previo consentimiento de su autor (vía Internet) adaptada a las necesidades del Departamento de Anestesiología de la FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA, Bogotá, Colombia.

PROPOSITO

El propósito de esta guía es mejorar la calidad y eficiencia del cuidado anestésico, estimular la evaluación de los pacientes y reducir la severidad de complicaciones relacionadas con la aspiración del contenido gástrico, cuando esto ocurre. El mejoramiento en la calidad y eficiencia del cuidado anestésico incluye pero no se limita a la utilización adecuada de medicamentos profilácticos perioperatorios, aumento en la satisfacción del paciente, disminución del índice de cancelaciones, disminución del riesgo de deshidratación o hipoglicemia por el ayuno prolongado y minimización de la morbilidad perioperatoria. Las complicaciones de la aspiración incluyen, pero no se limitan, a neumonía por aspiración y a problemas respiratorios de menor severidad.

OBJETIVO

La prevención de aspiración pulmonar es parte de un gran proceso de evaluación preoperatoria y preparación del paciente. Esta guía se centra en las recomendaciones de ayuno preoperatorio y administración de agentes farmacológicos que modifican el volumen y acidez del contenido gástrico en procedimientos en los cuales los reflejos protectores de la vía aérea pueden estar abolidos.

Las técnicas especiales de manejo de la vía aérea dirigidas a tratar pacientes de alto riesgo, como por ejemplo inducción de secuencia rápida o intubación despierto no son el objetivo de esta guía.

Esta guía está dirigida a la población de pacientes sanos de todas las edades que van a procedimientos electivos, no abarca la población de pacientes embarazadas en trabajo de parto. Estas recomendaciones pueden no aplicar o necesitar ser modificadas en pacientes con enfermedades coexistentes o condiciones que puedan afectar el volumen y el vaciamiento gástrico (ejemplo embarazo, obesidad, diabetes, hernia hiatal, reflujo gastroesofágico, obstrucción intestinal, estómago lleno. El anestesiólogo debe reconocer estas condiciones y minimizar la posibilidad de regurgitación y aspiración pulmonar.

APLICACIÓN

Esta guía debe ser usada por todos los anestesiólogos y personal en entrenamiento del Departamento de Anestesiología de la FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA en pacientes sometidos a anestesia general, anestesia regional o anestesia local asistida . A través de la guía, el término preoperatorio debe ser considerado sinónimo de preprocedimiento .

METODOLOGIA

La Sociedad Americana de de Anestesiología (ASA) reunió a 10 miembros, anestesiólogos tanto de práctica privada como académica, de varias áreas geográficas de Estados Unidos y Canadá, para:

a.Revisar la evidencia
b.Obtener la opinión del cuerpo de anestesiólogos, enfermeras de anestesia, cirujanos, gastroenterólogos y otros internistas, oftalmólogos, siquiatras y médicos de medicina de emergencia.
c.Publicar un consenso.

La guía fue elaborada teniendo en cuenta la mejor evidencia disponible publicada hasta el momento.

1. Evaluación preoperatoria.

No hay suficiente evidencia para determinar el efecto de la evaluación preoperatoria sobre la frecuencia o severidad de aspiración del contenido gástrico durante el período perioperatorio. Hay acuerdo de opinión en que la evaluación preoperatoria está asociada con mejoría de la evolución relacionada con prevención de la aspiración pulmonar perioperatoria del contenido gástrico.

Recomendacion.

Una revisión de la historia clínica, del examen físico y de la entrevista del paciente, debe ser realizada como parte de la evaluación preoperatoria incluyendo determinación de presencia de reflujo gastroesofágico, sintomas de disfagia ó trastornos de la motilidad gastrointestinal, potencial vía área difícil y trastornos metabólicos (diabetes mellitus) que puedan afectar el riesgo de regurgitación y apiración pulmonar. Los pacientes deben tener información del tiempo de ayuno y de las razones para este tiempo con anterioridad al procedimiento.

2. Ayuno de líquidos claros.

La evidencia publicada es débil. Los estudios comparando el tiempo de ayuno entre 2 y 4 horas encontraron menores volúmenes gástricos en pacientes adultos que ayunaron dos horas, aunque el tamaño del efecto no es significativo. No hubo diferencias en el volumen gástrico de niños que ayunaron 2 horas vs. 4 horas. La opinión de los miembros del equipo es equívoca, pero están de acuerdo en un tiempo de ayuno de 2 horas para niños.

Recomendación.

Es apropiado un tiempo de ayuno de 2 horas o más para líquidos claros. Ejemplos de líquidos claros incluyen, pero no está limitado a agua, jugo de fruta sin pulpa, bebidas carbonatadas, té claro y tinto. Estos líquidos no deben incluir alcohol.

3. Leche materna.

La evidencia publicada es insuficiente.

Recomendación.

Es apropiado un tiempo de ayuno para leche materna de 4 horas o más antes del procedimiento.

4. Fórmula infantil de leche.

La evidencia publicada es suficiente, la opinión de los miembros y consultantes es de un ayuno de 4 horas para neonatos y 6 horas para niños mayores.

Recomendación.

Es apropiado un ayuno de 6 horas o más antes del procedimiento electivo

5. Sólidos no grasos y heche no humana.

La evidencia publicada es insuficiente, la opinión de los consultantes y miembros es de 6 horas de ayuno.

Recomendación.

Es apropiado un ayuno de 6 horas para una comida sólida suave sin grasa o para leche no humana

6. Estimulantes gastrointestinales preoperatorios.

La evidencia publicada demuestra la eficacia de estimulantes gastrointestinales (Ej: metoclopramida) para disminuir el volumen gástrico durante el período perioperatorio. Es equívoca evaluando la relación entre estimulantes gastrointestinales y acidez gástrica. Es insuficiente examinando la relación con la frecuencia de aspiración pulmonar.

Recomendación.

El uso de rutina de estimulantes gastrointestinales para disminuir los riesgos de aspiración pulmonar en pacientes sin aparente aumento de riesgos para aspiración pulmonar no se recomienda.

7. Bloqueo farmacológico de la secreción ácida gástrica.

Hay evidencia publicada de la eficacia de los agentes antagonistas de los receptores de histamina-2 (Ej: cimetidina, famotidina o ranitidina) para disminuir el volumen y acidez gástrica durante el período perioperatorio y también sugiere que los inhibidores de la bomba de protones (Ej: omeprazol o lansoprazol) son efectivos para estos mismos propósitos. Sin embargo no se han examinado suficientemente entre reducción de la secreción ácida gástrica y la frecuencia de aspiración pulmonar en humanos. No hay suficiente evidencia publicada que evalúe como la reducción de la secreción ácida gástrica está asociada con la disminución de la morbilidad en los pacientes que tienen aspiración de contenido gástrico. La opinión de los expertos es equívoca.

Recomendación.

El uso preoperatorio de rutina de drogas que bloquean la secreción ácida gástrica para disminuir el riesgo de aspiración pulmonar en pacientes que no tienen un aumentado riesgo de aspiración no se recomienda.

8. Antiácidos preoperatorios.

Hay evidencia publicada de la eficacia de antiácidos properatorios (Ej: citrato de sodio, bicarbonato de sodio o tricilicato de magnesio) para disminuir la acidez gástrica, pero no el volumen gástrico durante el período perioperatorio. No hay suficiente evidencia de la relación entre esta disminución de acidez y la frecuencia de aspiración pulmonar en humanos. La opinión de los expertos concuerda en que las aspiración de antiácidos que contienen partículas, comparados con los que no, puede aumentar el riesgo de daño pulmonar.

Recomendación.

El uso preoperatorio de rutina de antiácidos para disminuir el riesgo de aspiración pulmonar en pacientes que no tienen aparentes factores de riesgo no se recomiendan. Solamente antiácidos no particulados deben elegirse cuando estén indicados para pacientes seleccionados con el objeto de reducir el riesgo y lesión pulmonar.

9. Antieméticos preoperatorios.

Existe evidencia publicada de que algunos antieméticos preoperatorios (droperidol, ondasetron) disminuyen la presencia de nausea y vómito. La literatura no ha examinado suficientemente la relación entre náuceas y vómito y la frecuencia de aspiración pulmonar en humanos durante el período perioperatorio. La opinión de los expertos es equívoca.
Recomendación.

No se recomienda el uso rutinario de estos agentes.

10. Anticolinérgicos preoperatorios.

La evidencia publicada es equívoca en cuanto al uso de anticolinérgicos (Ej: atropina, escopolamina o glicopirrolato) para disminuir el volumen y acidez gástricos. La opinión de los expertos es que el uso preoperatorio de anticolinérgicos no está asociado con mejoría de la evolución de las aspiración pulmonar.

Recomendación.

El uso de anticolinérgicos para disminuir los riesgos de aspiración pulmonar no se recomienda.

TABLA 1

Resumen de recomendaciones de ayuno para disminuir el riesgo de aspiración pulmonar.
MATERIAL INGERIDO PERIODO DE AYUNO MINIMO
Líquidos claros 2 horas
Leche Materna 4 horas
Fórmula Infantil 6 horas
Leche no Humana 6 horas
Comida sólida suave 6 horas
Comida Grasa 8 horas

1. Estas recomendaciones aplican de todos los pacientes sanos que van a procedimientos electivos.
2. Los periodos de ayuno aplican a todas las edades.
3. Ejemplos de líquidos claros incluyen agua, jugo de fruta sin pulpa, bebidas carbonatadas, té claro y tinto.
4. La leche no humana es similar a los sólidos en tiempo de vaciamiento gástrico, la cantidad ingerida no debe considerarse.
5. Una comida liviana típicamente incluye tostadas y líquidos claros. Las comidas que contienen alimentos grasos, fritos o carne pueden prolongar el tiempo de vaciamiento gástrico y requieren un ayuno más prolongado.

TABLA II

MEDICACIONES RECOMENDACIÓN

Estimulantes Gastrointestinales- Metoclopramida No uso de rutina
Bloqueadores de Secreción Gástrica- Cimetidina- Famotidina- Ranitidina- Omeprazole- Lansoprazole No uso de rutina
Antieméticos- Droperidol- Ondansetron No uso de rutina
Anticolinérgicos- Atropina- Escopolamina- Glicopirrato No uso de rutina
Combinaciones de las drogas anteriores No uso de rutina